| 第六章 使所有人享有均等机会和基本社会保障 过去30 年，中国的社会发展取得了令人瞩目的成就，全面普及了义务教育，扩大了中高等教育的机会，大大减轻了传染病负担，显著拓宽了医疗保险覆盖面。劳动力流动性增强，越来越多的农民工进城务工。以国有企业为基础的“铁饭碗”式社会保障体系让位于一组不断扩大和完善的社会化保障体系。 今后的社会政策需要致力于如下目标：建立发展型福利体制，即推动人力资本发展，提供基本的社会福利但避免形成福利以来，促进增长和发展。其基础是为全体国民提供基本保障，尤其关注贫困人口的社会保障。同样重要的是，社会政策应该推进教育、医疗、就业和创业等方面的机会均等，促使每个人的潜能得到充分发挥，大幅缩小收入、生活条件和财富上的差距，使人们拥有更高的生活水平，共享发展成果。 1.主要问题与风险 中国的社会政策面临四方面广泛的问题和风险。第一，不平等程度较高，在某些领域近年来甚至恶化。地区之间和地区内部，尤其是农村和城市之间，收入、消费和资本有机获得良好教育、医疗、就业和社会保障的机会仍然存在严重的不平等。尽管地区之间的不平等看来有所减弱，其他方面的不平等，例如房地产（约占中国家庭财富总额的60% ）却加剧了。日益严重的不平等令中国社会纵向流动性降低、社会结构逐渐固化的风险增大。此外，很多摆脱了贫困的人口距离贫困边缘并不远，很容易因为某些风险如疾病、受伤或者失业等重陷贫困。 导致收入和消费不平等的原因之一是“库兹涅茨效应”。也就是说，这是劳动力从生产率较低的农业部门流向生产率较高的制造业部门时，社会发生结构性变化所造成的结果。但造成这种不均等现象还主要包括三个方面的原因，大都与机会不均等和社会服务与社会权利覆盖不均相关。第一，中国的财政分权体制以及地方政府可用资源与社会支出责任不协调，导致在社会福利事业方面各地方的人均政府开支存在较大差异，这种差异在同一省份的城市和农村地区以及沿海省份和内陆省份之间都存在。省级以下地方政府的财政资源不足，这也导致很多公共服务机构像追求利润最大化的企业一样运作，扭曲了公共服务的激励机制。公共支出的差别造成了获得服务方面的巨大差异。例如，农村学生的高中入学率远低于城市，升入大学者也相对较少；城市和农村居民享受的公共医疗补贴也相差数倍。同样重要的是，政府公共服务支出的差异导致了教育和医疗服务的“质量不平等”，以及养老和医疗保险提供的财务保障不平等。这些差别进而导致了就业机会、生产率以及最终收入和风险管理能力方面的不平等。 第二，一些制度安排和政策在某些情况下使不平等加剧，例如，因户口制度造成城乡社会权利不同，另外，由于制度安排和流通系统不完善限制了权利的获取（portability of entitlement ）、阻碍了劳动力流动。尽管最近开展了户籍改革，但劳动力从农村到城市、从内陆省份到沿海城市甚至从一个城市到另个一个城市的流动都仍面临阻碍，因为他们大多不能获得城镇居民享有的负担得起的医疗、教育、住房和养老保险等福利。 第三，高税收、正式就业机会有限、劳动报酬低以及对资本密集型技术的偏向投资的因素也是造成不均等项目的原因。例如，通过高额劳动课税支付社会保险项目的做法限制了正规部门的就业机会，降低了工人的薪酬，导致了投资者者对资本密集型技术的偏好。此外，劳动力市场制度不健全，尤其是缺乏有效的工资形成机制，无法提供有效的平台来平衡职工利益、雇主利益以及企业持续竞争力之间的关系，确保劳动报酬随企业效益提高而相应增长。地区内部和地区之间劳动力市场存在分割，就业机会往往视劳动者户口、收入和社会地位不同而异。因此，缺乏家庭背景或社会关系的劳动者在寻求体面工作时居于劣势。社会权益缺乏可携带性，正规部门和非正规部门、民营企业和公共部门之间存在工资和福利差距，这些因素都加剧了劳动力市场的分割。 中国的社会政策面临的第二个挑战是激励和市场机构扭曲致使社会服务体系效率低下。公共组织和机构在提供社会服务领域是处于垄断或准垄断地位，它们几乎没有竞争压力。也就没有动力提高服务的效率和质量。另外，由于政府激励结构不是基于向下负责的基础建立的，这些机构和组织也不会遭遇多少来自于服务接收者的压力。医疗部门，在某种程度上也包括教育部门，收入和激励机制鼓励公共服务机构追求收入最大化，产生类似一味逐利的私营实体的行为。造成的结果是，大概1/3 至1/2 的住院治疗设备是不必要的，患者平均住院时间是经合组织国家平均水平的两倍。城市地区的择校费拉大了“重点”学校和普通学校筹资能力的差距，把大量学生挡在“重点”之外。 第三个挑战是人口的迅速老龄化。中国将是有史以来人口构成转变最快的国家之一，这对未来的社会政策制定和经济总体发展构成了挑战。预期寿命提高和仅为 1.5 左右的综合生育率使得中国社会正经历着“未富先老”的转型。随着人口的老龄化，劳动年龄人口将在2015年左右达到峰值，随后开始下降，医疗和养老支出将急剧上升。劳动年龄人口下降与抚养比率上升两个因素结合在一起，使得深化人力资本、提高劳动生产率变得格外重要，增强了通过教育和培训提高相关能力的需求，凸显了确保劳动力资源得到有效配置的重要性。人口老龄化还意味着非传染性疾病所占的比重大幅增加，而且这个趋势是会愈演愈烈。这就要求医疗保健战略从治疗性转向预防性，同时加强对儿童和成人的健康教育。为了控制医疗和养老保险的成本，需要更加重视卫生保障体系从而减少对意愿的过度依赖，对养老保险进行结构性改革，通过信息和通讯技术来提高服务效率，同时为医疗服务提供者提供更为恰当的激励。 第四个挑战劳动者，尤其是第二代外出务工人员和迅速发展的中产阶层的期望水平提升，他们希望拥有更高的薪水、更大的收入保障、更好的社会服务、更多的均等机会以及在社会服务的设计和输送中能够享有更多的话语权。人们对服务提供者的不满越来越多，对问责度、可负担性和公平性更高的社会保障计划有更多期待。然而，不同群体的期望和利益可能并不一致甚至相互冲突，因此人们担心，如果这些深层次的不平等得不到缓解，社会不稳定性可能增大。 2.改革建议 基于这些问题和挑战，中国的社会政策改革需要实现以下三个目标。第一，改变在收入、消费和公共服务权利方面不断增加的不均等，最终确保所有人享有均等机会；第二，帮助家庭更好地管理就业、健康以及年龄相关风险，确保基本的安全需求；第三，加强对服务提供者的问责（公共和民营的服务提供者都包括在内），确保服务在量上恰如其分，在质上达到应有水平。 为了在2030 年之前实现所有人享有均等机会，政策重点就要求使所有公民都能够负担的起优质的医疗和教育服务，通过平等参与劳动市场的机会分享国家繁荣的成果，并为之做出贡献。中国要成为具有竞争力的高收入经济体就必须深化和拓展其人力资本基础，并以最有效份的方式加以利用。 此外，日趋复杂和灵活多变的经济也将给劳动者的在职和退休生活带来更大的风险，要降低风险则需要采取一些措施增强老年人口的安全保障和帮助劳动人口在更灵活的劳动市场中更好地管理风险。要实现这样一种“弹性安全”（flexicurity ）需要对养老金和失业保险制度进行结构改革，确保养老金保险覆盖面广泛尤其是要覆盖农村人口和外出务工人员，逐步增加对老年人口和绝症患者的长期护理，以及加强劳动市场制度和争端解决机制帮助平衡员工与雇主之间的利益。在开展社会福利事业和社会保障项目时需要提高操作人员的责任感，可以采取以下三个渠道：建立行政制度对执行部门和机构实施监管；建立市场机制鼓励私营部门参与公共服务事业；增强公民责任感、增加民间社会组织在发展社会福利事业中的作用。在某些情况下让社会组织共同承担管理社会服务的责任，从而加强公共对公共服务提供者的问责。在一些地方，公众开始参与对公共服务的监督和管理（例如通过学校理事会、校长选举和医疗纠纷调解委员会等），对服务质量提供反馈（如通过网络评议和市民打分卡等做法进行反馈）。这些经验表明，中国可以像其他很多国家一样，从公众对服务提供的积极参与中受益。 要实现这些目标，中国需要制定远景规划、核心价值观和社会政策改革的指导原则。政策制定者需要考虑如下两个问题：国家应该为社会福利和保障事业提供大多程度的财政支持，个人或者家庭需要肩负多大的负担？政府、私营行业以及社区在社会服务提供中应该担当什么样的角色？在中国，对第一个问题的回答取决于政府打算为此投入多少财政资源。如果让占人口一半以上的农村居民和农民工也享有 目前的城镇公共服务和社会保障水平，仅此一项就会给财政资源带来很大负担。因此，任何扩大由政府出资的社会服务的做法都需要非常谨慎，只有在不会对财政体系造成过大压力的情况下才可实施。同时，国际经验显示，随着国家日趋富裕，公共支出增量将主要是社会性支出。中国需要实现扩大社会性支出和财政可持续性之间的恰当平衡，避免当前很多发达国家所面临的困境。这些国家的财政危机在一定程度上是由财务不可持续的社会福利造成的。 实现机会均等 到2030 年时实现人人平等享有高质量、可负担的教育和医疗服务，需要采取以下行动。首先，需要继续推行财政和结构性改革，确保建立公平和可持续的社会服务所需的更大框架。但是，与此同时必须开展部门内的改革，为积累人力资本、保障健康和生产性能力创造机会。 根据中国社会政策的愿景，政府需要制定恰当的财政措施增加社会性公共支出的总额，使其与经济发展水平相一致，降低工薪税以增加劳动密集型部门和正规部门的就业，推动省级以下地方政府之间更大程度的财政资源均等化。其次，社会部门也需推行数项结构性改革，改善服务提供效率，推动服务质量的均等化。 第一，改革公共服务提供者的人力资源管理，对关键产出进行有效的绩效监督，强化绩效与职业发展的关联，实行有效激励以防止寻租行为，确保最好的医护人员和教师也向处于劣势的城镇和农村地区提供服务。 第二，增加非政府机构提供的公共服务，让更多的利益相关方（社区、商业组织和非盈利组织，甚至是家庭本身）共同承担责任。今后，随着政府努力提供更加广泛和深入的一系列社会服务和社会保障，政府没有能力可能也不应该包揽一切。让非政府部门参与公共服务提供将带来新的可能性，从私立医院和诊所、民营学前教育和大学到民营保险公司和第三管理等。在某些领域，与国际化企业增强合作关系可能也会促进这种多元化的发展。服务提供者的多元化使社区和非政府部门可以在其中发挥更大作用。另外，要想在保证社会服务质量的同时实现服务提供的多元化，需要政府在对服务提供者的许可、认证、监督和管理等方面履行更多的职能。 第三，加强信息和通讯技术（ICT ）在社会服务和社会保障体系中的运用，包括电子医疗档案、远程治疗、远程教育以及允许个人在任何地方轻松获取自己重要的医疗和其他数据的高功能智能卡等。建成一个良好的 ICT 系统就可以便捷地在全国范围交换数据和财务信息，大大降低管理成本和服务使用者的成本。但要实现这些好处，需要统一数据标准和信息体系，结束当前各地大量投资建设信息系统相互不兼容的状况。 第四，加强部门内部和部门之间在政策制定和服务提供方面的协调。随着经济富裕和人口老龄化，有效的社会服务日益需要改善部门内部和部门之间的协调。 在实施上诉结构性改革的同时，需要一系列部门性的政策作为配套，推动从儿童到老人的各种社会服务的质量均等化。 教育 让所有孩子拥有公平的起点是提高服务质量均等性的优先要务之一，尤其是要关注农村和贫困儿童的早期营养和教育。政府应把所有贫困县 0 －3 岁儿童和孕期/哺乳期妇女的营养强化作为优先工作，要特别重视中西部身份和城市农民工子女。随着时间的推移，儿童营养工作的重点需要逐渐转向遏制儿童肥胖症，中国若干沿海城市的儿童肥胖率已接近西方发达国家水平。 与此类似，3 －6 岁儿童的早期教育是另一项成本相对较低但回报率很高的公共投入。今后5 －10 年，这个项目应当重点针对农村贫困县的儿童，逐步扩大到中西部身份的农村地区以及城市农民工子女。资金提供可以通过对服务提供者的补贴以及对目标家庭费用减免的形式来实现。另外一个办法是对贫困家庭提供有条件的现金转移支付 （CCTs ）.这种做法在其他发展中国家被证明是行之有效的，在中国进行的试点也证明它有很大潜力。 另一个优先要务是让更多的人获得可负担的中等教育。很大一部分农村孩子未上高中，其中的一个重要原因是学费太高（地方政府不能为学校提供充足经费，学校通过各种收费自筹资金）。但是，考虑大未来20 年中国经济发展的需要，结合已从收入过渡到高收入的国家的经验，实施免费高中教育非常重要。中国已制定了2020 年高中入学率达到 90%的目标，这与韩国2000 年的高中入学率相当。借鉴小学免费义务教育的做法，对农村高中教育也可以实行免费政策，同时对城市地区的贫困家庭以及农民工子女采用同样政策。 医疗 与教育类似，卫生部门有很多工作要做。深化医疗卫生改革是中国未来几年最大的社会挑战之一。同时，中国与国际经验都表明，医疗改革是政府面对的最复杂也是政治上最棘手的挑战之一。2009 年非传染性疾病造成的死亡占死亡总数的 80%以上，带来的疾病负担占中国总体疾病负担的82%。 一个关键挑战是如何重构中国的三级卫生服务体系，改变当前以医院为中心的模式，合理管理各级卫生服务，让初级卫生保健体系复兴并发挥关键的系统协调作用。更多地依靠初级卫生保健意味着对医院服务的需求会减少，而基于医院的服务正是近年来中国卫生服务费用急剧上涨的主要因素。不必要的住院和过度治疗使中国的医院费用所占比重明显高出很多经合组织国家的水平。 如果没有进一步的医院改革，中国很难转向初级和预防性卫生保健。在根本上，必须改变目前让公立医院及其医生像私营服务提供者一样行事的激励机制。必须启动的关键改革是给公立医院设立严格的预算约束，让医疗保险机构发挥更加积极的购买服务作用，利用信息监控服务提供者的表现并激励其提供更好的服务。需要采取的另一组配条措施是对改善公立医院治理和管理的实践进行评估。 不过，只有对医疗服务提供者的激励机制，特别是对医疗筹资和供方支付制度进行广泛的改革，卫生服务体系的改革才能取得成效。首先应当提高医疗保险的统筹层次，统一各种保险计划所提供的待遇水平，提高管理效率，加强保险计划的可携带性。 与此同时，需要加快供方支付制度改革，进一步鼓励医疗服务提供方提供高效优质的服务。中国已近采取了很多措施来控制医疗费用，包括基本药物目录和药品零加成政策，昂贵设备和治疗的控制等。但如果当前的供方支付系统没有根本性改变，供方的基本激励机制仍将催生低效率和不恰当的服务。作为配套措施，必须进一步强调供方的职业道德，完善患者对供方问责的工具。 在医疗卫生体系之外，中国日益老化的人口对老年和长期护理的需求将会越来越大。迄今为止，老年和长期护理的政策框架仍然有限，其横跨多个部门的性质也给制定连贯一致的政策带来了组织挑战。同时，老年和长期护理服务非常缺乏受过良好培训的专业人员。中国的老年和长期护理尚处于发展初期，因为，一个关键问题是需要明确公共部门和非公共部门在资金筹措和服务提供方面应如何互为补充，以及公共部门对不同人群所承担的责任。大量试点和地方试验将有助于决策。鉴于老年和长期护理涉及的公共和民营主体众多，另一个关键问题将是为这个领域建立组织和协调机制。 实现“弹性安全” 中国经济开放性和劳动力市场灵活性不断增强，在这样的背景下，劳动者在工作期间和退休之后都将面临更大的风险。建立一种“弹性安全”机制是管理这些风险的好办法，即劳动力市场和社会保障制度能够帮助劳动者得到灵活有效的配置，获得良好的工作条件和充分的社会保护。 建立“弹性安全”体系的第一个要素是制定一套良好的劳动力市场政策和制度。这首先要求政府采取措施排除现有的阻碍劳动力流动的因素，比如逐步改革户籍制度，减少社会各个保障项目之间的分割，推动社会保障体系一体化。与此同时，劳动力市场制度应该支持通过集体谈判来决定工资的做法。 第二要素是建立稳健、可持续的社会保障体系。要实现这个目标，要进行如下几方面的工作：第一，继续扩大养老保险覆盖面，特别是要涵盖农村居民、农民工和城镇其他非正式部门就业人员。第二，确保现有城镇养老保险体系获得可持续的财政支持，以便对老年基本保障做出可信的承诺。第三，逐步消除养老保险体系项目间的分割。第四，从更广泛的角度来看，需要建立一个更加连贯的社保体系，各组成部分相协调，使社保体系的整体效益最大化。 第七章 巩固财政系统并使其与政府职能统一 |
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