图源：中国青年报
公共卫生与看病的医疗是有区别的，医疗只是公共卫生事业的一个组成部分。公共卫生事业还包括对人类健康的保护、传染病预防与应急处理等内容。纵观人类历史，人类社会发展就是一部同疾病抗争、争取健康的历史。现代公共卫生事业是19世纪下半叶逐步建立起来的，从健康保护、传染病防治和医疗事业等几方面看，公共卫生具有较为鲜明的公益性，同经济社会发展密切相关。
公共卫生的含义
公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业。公共卫生具体有三方面内容：一是健康保护，通过清洁环境、改良食品卫生与营养结构、改善居民卫生习惯、促进全民健身等手段，使居民身体和精神保持健康状态，延长国家或区域居民预期寿命；二是对重大疾病尤其是传染病（如结核、艾滋病、SARS、新冠病毒等）进行预防、监控和治疗，及时监控传染病和疫情发展，实施卫生宣传、免疫接种等；三是疾病治疗，也即我们通常所说的医疗事业，通过安全、低成本、见效快的办法医治各类病患，对医院、药品进行监督管制。
公共卫生事业具有高度的社会性，不同的社会制度、不同的卫生医疗体制对公共卫生影响巨大。南非的著名心脏外科医生Dr. Marius Barnard（马里优斯·伯纳德）曾为无数患者成功实施心脏病手术，1981年，他为一名妇女做了手术，手术非常成功，看着这位病人微笑着出院，他由衷地感到高兴，他建议病人多休息，注意饮食，好好康复。然而，这名妇女两年后再次来到伯纳德的诊所，病人身体孱弱，脸色苍白，于两月后离世。原来，这名病人有两个孩子，她要挣钱养活他们，还要偿还自己因治病花费的医疗费用欠下的债务，生活拮据的她根本没有办法遵照医嘱，她硬撑着虚弱的身子，依然去工作，最后导致再次病发。悲伤的伯纳德目睹着太多病人相似的经历，沉痛地说出了惊世名言：“医生只能拯救一个人的生理生命，却不能拯救一个家庭的经济生命。我们在身体上治疗我们的病人，但却在财务上杀死他们！”
对于脑体劳动者群体、尤其是贫困家庭而言，病来如山倒，家中一个人患大病，往往倒下一家人。人类患重大疾病的几率为72.18%，中国目前癌症患者约700万，每年新发病约400万人，高血压患者约4亿，心血管病患者约3亿，乙肝患者和病毒携带者约7000万，有20%的人将发生癌变或硬化[i]。而目前的医药费水平是多少？仅计算手术等治疗费用，癌症一般为15～60万元，平均36万元；肺癌治疗费用一般为40～80万；少儿白血病一般为50～80万；慢性肾功能衰竭（尿毒症）每次平均1305元， 一年16.5万元；再生障碍性贫血一般为30～60万元，平均45万元；脑中风为15万元以上，平均24万元；急性心肌梗塞早期发现36万，血管复通手术15万以上，平均27万元；严重烧伤换肤，完全医好至少60万元以上，平均30万元；冠状动脉外科手术一条桥15万元以上，平均22.5万元；重要器官移植手术，肾移植手术30万元，肝移植手术60万元。2019年，我国农民人均可支配收入1.6万，城镇居民人均可支配收入4.2万。一个普通市民（还不说农民）不吃不喝不消费，要10年才够做一次骨髓移植（40万左右）；要8年才能做一个肾移植；要5年才能实施心脏病手术。而在上述费用之外，从看病伊始，各类检查费、医疗耗材、药费等，再加上手术费，算下来轻辄数万、重辄数十万，仅仅七八天的时间， 甚至一个疗程不到 ，就能轻易的将一个普通人一辈子的积蓄全部“没收”。
图1：世界如果只有一种病——《我不是药神》
历史上的重大公共卫生事件
在历史上，危害过人类的传染病有鼠疫、天花、霍乱、麻风、白喉、梅毒、斑疹伤寒、疟疾、狂犬病、肺结核等数十种之多。当然，它们给人类带来的危害程度并不相同，其中以鼠疫和天花为最。
第一，鼠疫。鼠疫又称黑死病，一般先在鼠间或其它啮齿类野生动物间流行，借助鼠蚤叮咬人而造成人间鼠疫，未经治疗的鼠疫病死率高达50%～70%。在中国法定报告传染病名录上，甲等传染病只有两种，鼠疫位居第一位。历史上的三次鼠疫大流行分别是在公元前6世纪（520-565年）、14世纪中叶、19世纪末期到20世纪30年代。第一次鼠疫大流行从6世纪中叶开始至8世纪消失，在欧亚夺走上亿条生命。疫情起源于埃及的西奈半岛，542年开始在君士坦丁堡爆发。当时的君士坦丁堡是全世界范围内人口最多的城市，很多来自亚洲、非洲、欧洲的商队、船队在此聚集。因疫情暴发时逢拜占庭皇帝查士丁尼在位，故此次瘟疫被后人称为“查士丁尼瘟疫”。第二次世界性鼠疫大流行从14世纪20年代开始，到1800年左右才停止，初期几年欧洲就有近三千万人因黑死病而死，前后三百余年间欧洲大陆丧失三分之一到一半的人口。在十五、十六世纪黑死病多次侵袭欧洲，但死亡率及严重程度逐渐下降。中世纪各国原本是宗教势力控制，神职人员也充当医生，当时神职人员将鼠疫当做从地狱来的恶魔，得了鼠疫的人就是被恶魔附身的人，神职人员往往要鞭挞患者伤处，而且神职人员会在驱魔的过程中不断接触鼠疫患者，这就必然导致一个结果——神职人员是高危人群。原本大家都认为神职人员是受上帝保护的，应该不会被“恶魔附身”，但却看到神职人员大量病死，人们突然发现自己信仰的无所不能的上帝抛弃了大家，于是怀疑、否定宗教的思想产生，文艺复兴开始了。后来人们养成了隔离和卫生习惯，使用肥皂，随着黑死病逐渐消失，人们更加相信科学，唯物主义就成为势不可挡的潮流。同时，由于黑死病导致太多人死亡，社会劳动力急剧匮乏，导致农奴制走向衰落，新的资本主义的生产方式成为社会更广泛的追求。第三次鼠疫大流行是1894年突然爆发的，至20世纪30年代达最高峰，总共波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的六十多个国家，死亡达千万人以上。此次流行传播速度之快、波及地区之广，远远超过前两次大流行。这次流行的特点是疫区多分布在沿海城市及其附近人口稠密的居民区，家养动物中也有流行。其中印度最严重，死亡900万人。此次疫情多分布在沿海城市及其附近人口稠密的居民区，流行传播速度之快，波及地区之广，远远超过前两次大流行。第三次大流行也传播到中国东北，1910年秋冬传到哈尔滨，这次传播的是肺鼠疫，同腺鼠疫不同，腺鼠疫只能鼠传人，不能人传人，而肺鼠疫可以人传人，媒介是飞沫传播。这也是人类第一次认识肺鼠疫。按照其他国家的致死率，这次传播怎么说也得横尸百万，但实际上并没有，只有6万人死亡，原因就是中国有国士伍连德。当时31岁的伍连德面对极端落后的条件，主要采取了三种措施防治鼠疫：一是隔离，建立医院收治病人，保证病人不与其他人接触，控制疫区人员流动，居民彼此隔离，尽量不要出门；二是做口罩，当时中国还没有口罩，伍连德设计了一种极其简单的双层纱布囊口罩，即用两层纱布，内置一块吸水药棉，戴上它就可以隔离病患，成本费仅需当时国币2分半钱；三是焚烧死者尸体，火葬在中国直到上世纪80年代才普及，尤其农民都要求土葬不接受火葬，在当时压力更是巨大，但伍连德上奏清朝政府，由于清朝统治者对疫情极为恐惧，准许火葬。这三种措施实施下来，只67天，就控制住了鼠疫传播。鼠疫到现在就没有那么恐怖了，因为致病的是鼠疫杆菌，自从人类社会有了抗生素和噬菌体，对细菌类致病的传染病都有了较好的控制效果。
第二，霍乱。这是甲等传染病的第二种疾病。霍乱是一种由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，它通常通过被霍乱弧菌感染的水和食物传播。感染霍乱的人主要表现为剧烈泻吐并排泄大量米泔水样肠内容物，并会出现脱水、肌肉痉挛、少尿和无尿的症状。较严重的则会因休克、尿毒症或者酸中毒而死亡。19世纪初至20世纪末，大规模流行的世界性霍乱共发生8次，地区性流行也出现过几次。1817～1823年，霍乱第一次大规模流行，从“人类霍乱的故乡”印度恒河三角洲蔓延到欧洲，仅1818年前后便使英国6万余人丧生。印度一直有水葬的习俗，人死后尸体在恒河顺流而下。1817 年恒河洪水泛滥，尸体携带的霍乱在恒河下游地区迅速流行开来，后来波及整个印度大陆，又传播到曼谷、泰国和菲律宾等地，1821 年传入我国东南沿海，造成霍乱在亚洲地区的大流行。本次疫情于1824年基本结束。1826～1837年，霍乱第二次大流行，穿越俄罗斯并先后到达德国、英国、加拿大和美国。1846～1863年霍乱第三次大流行，波及整个北半球。1865～1875年，霍乱第四次大流行，由一艘从埃及到英国的船所引发。1883～1896年，霍乱第五次大流行，到达了埃及。1910～1926年，第六次霍乱大流行。1961年出现第七次霍乱大流行，始于印度尼西亚，波及五大洲140多个国家和地区，报告患者逾350万。首先起于印度尼西亚，然后传到亚洲其他国家和欧洲，1970年它又进入非洲，已经百年不见霍乱踪影的非洲从此深受其害。1992年10月，第八次霍乱大流行，席卷印度和孟加拉国部分地区，短短2～3个月就报告病例10余万，死亡人数达几千人。1991年，霍乱开始袭击拉丁美洲，1年之内就造成40万人感染，4000人死亡。到了1993年，仍有78个国家报告存在霍乱，在霍乱流行的高峰时期，每年全球都会有20万人死于霍乱。1997年9月起，霍乱在非洲大规模蔓延，仅1998年的头3个月乌干达就报告病例11335例，肯尼亚报告病例10108例。这次据世界卫生组织统计，2001年非洲霍乱患者占了全球的94%，至今，一些非洲国家，霍乱仍未得到有效地控制。控制霍乱疫情，最简单的办法就是控制上水与下水，上水就是自来水，水源干净、食物清洁，同时收集下水，污水不随便乱排放，基本就能控制霍乱的传播。加上静脉输液、口服补液盐等措施，霍乱的致死率已经非常低。例如1932年中国霍乱大流行，源头是上海，当时全国24省近10万人发病，死亡3万多。又是伍连德坐镇中央霍乱局，采取的措施非常简单，紧急铺设6条自来水管道，动用水车送水，解决了30万苏州河沿岸居民清洁饮水问题，最终300万人口的大上海在这次霍乱中只死了300余人。建国后主要是开展爱国卫生运动，其中“三管一灭”（管水、管粪、管饮食、灭苍蝇）对消灭霍乱起了重要作用，很快就将控制了霍乱的影响。
第三，疟疾。疟疾是每年导致人类死亡最多的疾病之一，据报导全球每年约有3～5亿人感染疟疾，死亡人数超过100万人，主要分布在非洲等国家。2017年全球共发生2.19亿疟疾病例，43.5万名患者死亡，其中非洲占90%以上。在20世纪40年代，中国估计每年有3000万疟疾病例，30万人死亡。但自2016年8月以来，中国未发生一例本土疟疾病例，主要原因就是有青蒿素等特效药、对病人尤其是出入南亚等疫区人员严格跟踪排查、周围人群集体服药等措施。这在历史上疟疾曾造成巨大损失的国家是一项辉煌的成就。中国科学家屠呦呦等人发明的青蒿素在全球范围内已治疗2亿多人，共挽救620万人的生命。目前世界卫生组织已经提出了2030年时使全球疟疾发病率和死亡率进一步降低90%的目标，如果普及青蒿素（目前撒哈拉以南非洲地区估计仅有13%的发热儿童获得了以青蒿素为基础的联合疗法）治疗，应该还是有很大希望实现的。
图2：世界疟疾发病区域分布
第四，流感。从近百年致死人数上看，流感要比疟疾更厉害，只不过平常大家习以为常，都不关注了。导致几次流感的病毒都来自于鸟类和家禽。1889～1890年俄罗斯流感，在飞机尚未成为交通工具的背景下，仅用几个月就传遍全球。受流感影响最大的群体是15-40岁之间的人群，其次是老人。初期流感的死亡率高达5%～8.75%，总共导致100万人死亡。20世纪以来，流感先后三次大流行，最严重的就是1918年的流感。1918年3月4日位于美国堪萨斯州的军营发生流感，接着中国、西班牙、英国等除澳洲以外的各大洲都发生了流感。由于这次流感是从西班牙开始报道的，所以又称西班牙流感，但实际上跟西班牙没什么关系，源头是美国的养殖场。初期流感症状只有头痛、高烧、肌肉酸痛和食欲不振而已，但到了1918年秋季则在全球大量爆发，至1920年春季，在全世界造成约10亿人感染，大约死亡5000万～1亿人，当时全球才17亿人，这场流感被认为是“最大的医学大屠杀历史”。因为这场大流感，导致参战各国都没有额外的兵力作战，这场流感的易感人群还是年轻人，比俄罗斯流感更集中，主要是20-35岁的青壮年，可以想见，已经死亡了千万人，然后战场上还缺人，战场上肯定没法隔离，一训练彼此之间传播更快，去参战不死于战火也会死于流感，所以兵源枯竭，最终在死亡的阴影下，第一次世界大战仓促落幕。1957～1958年亚洲流感由H2N2亚型流感病毒引起，1957年2月下旬在中国贵州初次发现，1957年夏天蔓延到南半球，1957年6月传至美国，最终导致200万人死亡。1968～1969年香港流感，由H3N2亚型流感病毒引起，1968年初此病毒在香港初次发现，最终导致200万人死亡。美国约有3.38万人死于此次流感大流行。自1920年以来的100年来，流感所致死亡的总和可能已经超过了1918年大流感所致的死亡人数。流感作为一种急性呼吸道传染病，并不仅仅是一场普通的感冒。流感病毒直接侵袭人体的呼吸系统，可引起病毒性肺炎、继发细菌性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、弥漫性血管内凝血等多种威胁生命的严重并发症。世界卫生组织估计，全球范围内，每年流感季节性流行可导致65万例死亡，相当于每48秒就有1人因流感死亡。现在，每年全球因流感的死亡人数在百万以上。下呼吸道感染是目前全球感染疾病死亡的主要原因。比如，2016年下呼吸道感染导致250万人死亡。2019年9月，美国爆发了大规模的甲乙混合型流感，截至目前，美国至少有2200万人感染，死亡人数超过1.2万人。
第五，结核病。结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，所以也常称肺结核病。世界上约有三分之一的人口感染结核杆菌，但其中只有很小一部分人会患上结核病。免疫系统较弱的人患结核病的风险更高。艾滋病毒携带者患活动性结核病的可能性是常人的约26～31倍。上世纪八九十年代，结核病发病数全球每年以10%速度递增，尤其是发展中国家问题严重，由于我国农村公共卫生体系也被破坏，我国结核病反弹也是在这段时期。新世纪以来，结核病发病率有所下降，目前，每年全球有超过百万人死于结核病。2015年，共有180万人死于结核病（包括40万艾滋病毒携带者）；2017年，1000万人患有结核病，160万人因该病死亡；2018年，全球结核病死亡数约124万。结核病位居全世界前10位死因之列，排位在艾滋病和疟疾之前。世界共有1040万例结核病新发病人，其中10%为艾滋病毒感染者，前七名国家占到总负担的64%，印度首当其冲，其次是印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非，主要发生于非洲、亚洲、拉丁美洲等地区。古代结核病是不治之症，被称为“肺痨”，得上最后都会咳血而亡。现在结核病也是可防可治的，有了抗生素等药物，但在经济落后、卫生条件差的地区，难以获得医疗资源的穷人中仍然广泛传播。
图3：世界估计结核病发病率（每10万人发病数）
通过上述典型传染病的历史和现状可以看出，绝大多数传染病都是可防可治的，只要保持清洁的水源、污水收集、药物治疗及时，基本都可控制。但这些疾病仍然广泛传播，原因就不是技术因素了，而是经济社会、医疗体制等条件使然。全世界每年死于传染病的总人数不下1000万，主要在亚非拉地区，普遍经济社会发展滞后、战乱频发、未普及基本医疗服务，必然成为各类疾病的高发地带。在2016年全球5690万例死亡中，半数以上（54%）由前10位原因导致。其中缺血性心脏病和中风是世界最大的杀手，2016年共造成1520万例死亡，这两种疾病在过去15年中一直是全球的主要死亡原因。2016年慢性阻塞性肺病夺走了300万人的生命，而肺癌（连同气管和支气管癌）造成170万人死亡。糖尿病在2016年导致了160万人死亡，而2000年时不到100万人。阿尔茨海默病导致死亡在2000年至2016年期间增加了一倍以上，在死亡原因中的排名由2000年的第14名上升为2016年的第5名。下呼吸道感染仍然是最致命的传染病，2016年在全世界造成300万人死亡。结核病死亡人数也同样有所减少，但仍是十大死亡原因之一，死亡人数为130万人。艾滋病不再是世界十大死因之一，2016年死亡人数为100万人，而2000年为150万人。
图4：新世纪以来传染病引起死亡已经明显降低
总体上，传染病已经不再是主要死亡原因，而非传染性疾病、也即因器官和功能衰老引起的死亡（包括心血管疾病、阿尔茨海默病等）成为主要死因，这是人类社会发展的必然趋势。但如果区分开不同经济发展水平的国家与地区，差异立刻体现出来了。2016年，低收入国家的一半以上死亡是由传染病、孕产原因，妊娠和分娩期间出现的病症以及营养缺陷症造成的，同样原因导致高收入国家的死亡人数不到总数的7%。高收入国家的10个主要死亡原因中除1个外，其余都是非传染性疾病。全球78%的非传染性疾病死亡发生在低收入和中等收入国家。
图5：不同经济社会发展水平死亡原因差别明显
按人均GDP计算，中国目前经济社会发展处于全球中等偏上水平。但死亡原因及排名特征方面，中国更接近于发达国家。传染病、产妇和新生儿疾病、儿童营养等方面因素导致死亡的因素均相对较低。
表1：2017年我国部分地区城市居民前十位疾病死亡原因统计
表2：2017年我国部分地区农村居民前十位疾病死亡原因统计
现代公共卫生事业发展历史
其实古代就已经有很多公共卫生措施了，只不过还不那么科学、可靠。最典型的措施就是人痘接种术。天花从汉代传入我国，15世纪之后由于交通的便利、人员来往更加频繁，天花开始在中国广泛流行，造成了大量的人口死亡。天花分为大天花、中天花、小天花，死亡率分别为30%、12%、1%，但天花病毒的抗体是共通的，即便感染上最温和的天花（包括牛痘病毒），只要存活下来就可以抵抗最激烈的天花病毒。所以观察到这一现象，16世纪中国出现了人痘接种术，主要包括痘衣法、痘浆法、旱苗法、水苗法等四种。痘衣法是取天花患儿贴身内衣，给健康未出痘的小儿穿着二三天，十天左右发热即为种痘已成。痘浆法是取天花患儿的新鲜痘浆，以棉花蘸塞入被接种对象的鼻孔，以此引起发痘。前两种都是直接接触患病者的痘浆，致死率相对较高，所以产生了用痘痂的方法。旱苗法是取生病后存活的患者身上的痘痂研磨，置曲颈根管之一端，对准鼻孔吹入，一般七日发热即为种痘已成，但因鼻涕冲洗，成功率低。应用较多的是水苗法，取痘痂20-30粒，加几滴水调匀，用新棉蘸痘苗塞入鼻孔内，12小时后取出。往往经过几代以后，痘苗毒性会逐步减弱，所以只要医生不断培养熟苗（存留新的存活者身上的痘痂）即可。
天花是清朝谈虎色变的头号瘟疫，清初入关的满族人畏惧天花远远超过了畏惧明朝军队和农民起义军。汉族人已经和天花搏斗了一千多年，有了一定免疫力，但满族人原来偏安一隅、较为封闭，掌权后马上就遭遇天花洗劫。清朝初期皇室死于天花的比例极高，出现过一次大规模的天花传染，连年爆发。顺治帝身体强壮，能文能武，23岁正值青壮年，外出打猎时候染上天花不治身亡。顺治帝8个儿子、5个女儿，因为天花死了5个儿子、4个女儿，不愧为清朝皇室的收割机。康熙刚出生没多久就遇上了天花爆发，不得已之下由乳母抱出紫禁城，寄居在外面“避痘”，但是最终还是没有躲过侵袭，患上了天花。幸亏有他的乳母精心照料，康熙逃过了这一劫，痊愈之后留下满脸痘痕。但痊愈的天花患者不会再患上天花，于是康熙就成为了顺治临终指认的继承人。清初户籍管理上有一种特殊的分类方式，居民分为熟身与生身，熟身是指出过天花或经历过天花的人，生身就是没有出过天花或被怀疑有可能携带病源的人。清政府规定：一旦发生疫情，生身皆不准留在城中。正是因为对天花的这种恐惧，康熙大力推广人痘接种术，才减轻了天花的危害。
我国的人痘术比欧洲的牛痘术早了200年。但即便是熟苗，仍然会有2%的致死率，真正安全的是种牛痘。18世纪的欧洲天花肆虐，当时中国人痘接种术已经传入欧洲，英国使用的接种术还比较落后，使用的是“时苗”，把天花病患者身上的脓以小刀拭在受种者的皮肤之下，由于直接接种天花病毒，死亡率较高，且会传染。英国医生爱德华·琴纳（Edward Jenner，1749-1823）发现，从牧场挤奶女工在感染牛痘后并不会染上天花，只要患过一次天花不死就能获得了永久免疫。牛痘接种安全可靠，接种后也不会引起人与人之间的传播。琴纳仔细阅读了中国人痘接种术的文献，在自己儿子身上试种天花获得成功，牛痘接种术从此产生了。
随着19世纪后半期资本主义全球化浪潮，全球性贸易、工业和军事活动产生了新的公共卫生需求，同时，科技革命和工业革命带来生产力提高和经济繁荣，催生了现代公共卫生事业迅速发展。
早期资本主义靠残酷剥削无产阶级来发展，资本家为了利润不会在工人生活、卫生方面投入任何成本，在工厂附近提供给工人居住的简易房窄小拥挤、通风不良、灯光昏暗、没有污水和垃圾处理设施，这就为霍乱、伤寒、天花等疾病流行奠定基础。恩格斯在1845年出版的《英国工人阶级状况》写道：
在利物浦，尽管它的商业发达，很繁华，很富足，可是工人们还是生活在同样野蛮的条件下。全市人口中足有五分之一，即45000人以上，住在狭窄、阴暗、潮湿而空气不流通的地下室里，这种地下室全城共有7862个。此外，还有2270个大杂院（courta）；所谓大杂院，就是一个不大的空间，四面都盖上了房子，只有一个狭窄的、通常是上面有遮盖的入口，因而空气就完全不能流通，大部分都很肮脏，住在里面的几乎全是无产者。关于这些大杂院，我们在谈到曼彻斯特的时候再来详细地说。在布利斯托尔有一次调查了2800个工人家庭，其中有46％每家只有一间屋子。
在工厂城市中我们也发现完全相同的情形。诺定昂总共有11000幢房子，其中有7000—8000幢盖得后墙一堵挨一堵，因而空气就无法流通；此外，大部分是几幢房子只有一个厕所。不久以前做了一次调查，发现一排一排的房子都是建筑在仅仅盖上了一层木板的不深的污水沟上。在莱斯特、得比和设菲尔德，情形也是一样……
在旧市区有不少地方到处是臭水洼和垃圾堆，肮脏而无人照管。北明翰的大杂院很多，有两千多个，工人大部分都住在这种大杂院里。这种大杂院通常都很狭窄、肮脏、空气不流通，污水沟很坏；每一个大杂院四周有8—20幢房子，这些房子只有一面透空气，因为它们的后墙是和其他的房子共用的，而在院子最里面的地方通常是一个公共垃圾坑或类似的东西，其肮脏是无法形容的。但是必须指出，较新的大杂院是建筑得比较合理，保持得也比较不错的，甚至在旧的大杂院中，小宅子也不像曼彻斯特和利物浦那样密集，因此，在北明翰发生流行病的时期，死亡事件就比起离开它总共只有几英里的乌尔未汉普顿、达德里和比尔斯顿少得多。北明翰也没有住人的地下室，虽然地下室有时不是照它应有的用途来加以使用，而在里面设立了作坊。供无产者寄宿的夜店是很多的（400个以上）；它们大部分是在城市中心的大杂院里面。几乎所有的夜店都脏得令人作呕，发出一股霉臭；这是乞丐、流浪汉、小偷和妓女的藏身之所。这些人住在这里，根本不讲究什么礼貌，也不要求什么舒适；他们在这种只有这些已经堕落的人才能忍受的氛围中吃饭、喝酒、抽烟和睡觉。
疾病是贫穷的原因和结果，但每次大规模疫情流行，富人们也不能幸免于难。于是，19世纪下半叶以工程措施、医学措施为基础的现代公共卫生事业逐步发展起来。面对工业革命的阴暗面，英国卫生改良运动逐步兴起，并推动英国国会通过了人类历史上第一个现代公共卫生法——《1848年公共卫生法》。该法明确规定，政府必须设立国家和地方卫生委员会，控制结核病、伤寒和霍乱等传染病。当时的英国卫生改良运动还包括反对消费烈性酒、降低婴儿死亡率、进行监狱和精神病院改革、教育贫穷母亲如何照料孩子、建立妇幼保健院、公立医院和药房等。从英国开始，政府开始大规模建设下水道系统，改善供水系统，设立垃圾回收制度。1860年之后实施改良贫民窟计划，大规模拆除或改建不合卫生的建筑物，制定了新的建筑规则，规范街道的最小宽度，以保证建筑物拥有基本充足的空气流通和日照。通过这些措施，普通工人的死亡率从千分之三十降至万分之十三。和英国相似，美国现代公共卫生始于工人阶级恶劣生活环境所导致的高死亡率和传染病流行。到十九世纪末，卫生改良运动已经传遍欧洲并初见成效。在有组织地开展污水和垃圾处理，安全供水和清洁环境的地方，传染病流行明显减少。同时，细菌学和免疫学的重大突破以及在公共卫生领域的应用为现代公共卫生的发展提供了强大的武器。
现代公共卫生的工程措施主要包括：一是给排水系统。针对引发霍乱、伤寒等水源污染及卫生问题，兴建自来水厂和供水管网，供给经过消毒的清洁水源，兴建污水处理厂和排水管网，收集污水并予以处理。如巴黎在19世纪中期修建了规模巨大的下水道系统将污水排入6 km以外的下游，主干下水道高约3 m.宽约5 m，可供乘船游览；19世纪美国纽约修建了大渡槽引190 km以外的水源入城，修建长距离的排水地下隧道将污水排海等[ii]。二是农业机械化导致粮食供给充足，带来足够营养。在19世纪人们还是吃不饱的，经常闹大饥荒，例如引发1848年革命的爱尔兰大饥荒，马铃薯歉收，最终导致一百多万人死亡、二百万人背井离乡，让英国人头疼的爱尔兰人民族解放潮流也是从这里开始的（英国人在爱尔兰当地主）。1800年英国人均卡路里摄入量为2237，预期寿命36岁，法国人均卡路里摄入量为1800，预期寿命32岁，现在发达国家的人均卡路里摄入量都在3400-3600，可见当时人们的营养状况是很差的。由于获取的营养不够，人的抵抗力自然降低。从19世纪70年代起，随着美国中西部和加拿大内陆向机械化耕作开放，全球粮食价格开始大幅下跌。再加上全球运输成本的降低，四分之一谷物的平均价格从1867-71年的56美分下降到1894-98年的27美分。还有冷冻技术发展导致澳大利亚冻肉大量进口，肉类从奢侈品变成日常消费品，从1870年到1900年，英国人均肉类消费量增加了一倍[iii]。这导致生活成本大幅下降，使欧美国家能够满足快速增长的人口的需求（英国1870年至1914年间，粮食进口量增加了两倍，而1871年至1901年间，人口增长了43%）。三是城市环境不断改善。19世纪是城市规划和垃圾处理史上的重要转折期。在欧洲，由于城市规模逐步扩大，城市管理者施行了许多有助于改善城市环境卫生的措施，拓宽道路、改善住宅，有组织地把垃圾从居民点运送到城外，在街道上放置垃圾桶、建造垃圾坑。1876—1877年，英国的利兹、曼彻斯特和伯明翰等城市建造了最早的一批垃圾焚烧厂，焚烧厂在解决垃圾所带来的流行病传播问题上起到了重要作用[iv]。到19世纪末，在英国最坏的“贫民窟”中间，有许多地方修建了宽阔的街道；脏乱差的爱尔兰人聚居区消失了，猪和垃圾堆再也看不到了[v]。美国针对垃圾围城的问题，开展了著名的“清洁纽约”计划，环卫工人身着统一的白色制服，负责城市生活垃圾的清运，也产生了由马车巡游市区收集可回收垃圾的产业。1885年，位于纽约总督岛的美国第一家垃圾焚烧发电设施投入运营，在此之后，有数百家小型垃圾焚烧厂建成投产。
图6：19世纪英国画家约翰·利奇《霍乱滋生之地》展现霍乱与肮脏的关系
图7：公共卫生人员告诉这家主人：厕所距水源太近容易引起传染病流行
现代公共卫生的医学措施主要包括：一是疫苗推广和免疫学的发展。1853年英国国会通过疫苗接种法，要求全民接种天花疫苗，这是历史上第一次强制性接种要求。显微镜的发明使得观察细菌成为可能，1850年，巴斯德首先在感染羊的血液中看到了炭疽杆菌，并发明了液体培养基，以培养细菌。科赫发明固体培养基，分离培养结核杆菌成功，提出病原菌致病的概念。巴斯德是微生物领域的奠基人（巴氏灭菌法的创始人），他证明了每一种传染病都是一种微菌在生物体内发展，这些传染病的微菌在特殊条件培养下可以减轻毒力，使其从病菌变成防病的疫苗。1880年后，巴斯德成功地研制出鸡霍乱疫苗、狂犬病疫苗等多种疫苗，其理论和免疫法引起了医学实践的重大变革。狂犬病毒是至今为止致死率最高的，致死率100%，一旦发病无药可医，但就是因为有了狂犬疫苗，这个疫苗能100%防住狂犬病，人类才免除其病害。按照巴斯德免疫法，医学科学家们创造了防治若干种危险病的疫苗，成功地免除了斑疹伤寒、小儿麻痹、肺结核、白喉等疾病的威胁。二是制药工业大发展。19世纪中叶，制药工业从医疗事业的边缘进入了医疗事业的核心，并成为全球的工业行业。早期的药剂师在实验室开始成批生产当时常用的药品，如吗啡、奎宁、马钱子碱等。在1880年，当时的染料企业和化工厂开始建立实验室研究和开发新的药物。19世纪末，这些企业开始兼并成真正的制药企业，其科学基础是药物化学和药理学。合成化学和药理学的应用，特别是对化合物适应症的研究，使得制药行业得到了长足的发展。20世纪初人类可以从动物体内提取有效成分，如肾上腺素是第一个用于治疗目的的激素。合成化学的很多产品至今仍然得到广泛的应用，如泰诺、百服宁、白加黑等药品中使用的对乙酰氨基酚（扑热息痛）；拜尔公司化学家Felix Hoffmann从柳酸合成了阿司匹林；构效理论使Ehrlich合成了梅毒治疗药物Salvarsan（洒尔弗散）等。[vi]
二战以来细菌学、免疫学和现代药物学的最新进展应用到有组织的公共卫生领域，使人类主动控制了许多以前无法应对的传染病，如鼠疫、霍乱、天花等。随着科学疫苗、抗菌素，加上营养改善和整体生活水平的提高，导致了欧洲和美国传染病发病率和死亡率的大幅度下降，人的平均期望寿命显著增长。1970年代以来，现代公共卫生进入科学预防和控制非传染病的重要时期。以始于1940年代的心血管疾病研究和始于1950年代的吸烟和肺癌关系研究为标志，现代公共卫生进一步加强了非传染病预防治疗，排查健康危险因素，帮助人们步入延长生命、健康生活的新途径。
