五、第四次危机（2007—2020） 第四次危机是在医疗卫生事业蓬勃兴盛的背景下发生的。如果用前三次危机的指标检测，中国疾控体系似乎没有任何问题：机构没有被撤并，政府拨付的经费越来越充裕。因此，与第三次危机一样，这次危机的潜伏期相当长，直到最近几年，业内人士才开始讨论疾控体系所面临问题的严重性，而绝大多数行外人士却对此毫无察觉，直到出现“新冠肺炎”危机。 回想起来，“非典”疫情发生以来的17年，的确是我国医疗卫生事业大发展的17年。卫生总费用从2002年的5790亿元增至2018年的57998.3亿元，后者足足是前者的10倍。在整个卫生总费用中，政府卫生支出所占的比重也逆转了此前16年的下降趋势，开始快速攀升，从2002年的低点(15.7%)增至2015年的高点(30.4%)，近几年有些许下滑(见图3)，表明政府对人民群众的健康给予了更多的重视。资金的大量流入给卫生部门带来了实实在在的变化，医院的数量从2002年的17844个增加到2018年的33009个，几乎翻了一番，其中，专科医院发展最快，数量增至3.5倍。随着新设医疗机构如雨后春笋般不断涌现，医疗卫生工作者的数量同步快速增长，从2002年的约650万人增至2018年的1230万人，也将近翻了一番;其中执业医师的数量增速更快，翻了不止一番。 问题在于，蒸蒸日上的医疗卫生事业是否落实了“预防为主”的方针?如果从这个角度检视，隐忧就浮出水面了。 “非典”疫情发生的当年，我国启动了疾病预防控制体系三年建设。到2007年，卫生部部长陈竺宣布，“全国疾病预防控制体系建设已取得阶段性进展”。陈竺使用“阶段性进展”可谓用心良苦，他很清楚，中国“疾控体系建设依然任重道远”，决不能止步于“阶段性进展”，因为“疾病预防控制工作是中国卫生工作的第一关口。我国当前的卫生工作必须‘关口前移’，预防为主”，否则“再富有的国家也支付不起昂贵的医疗费用”。为此，他敦促全国各级疾控部门“要抓住我国公共卫生事业大发展的有利时机，找准疾控工作定位”，“不失时机地推进疾控能力建设，以推动我国疾病预防控制工作进一步发展”。他强调，“人才队伍建设是疾控能力建设的基础”，比硬件建设更重要。他还特别指出，“疾病预防控制工作是社区卫生、新型农村合作医疗的重要组成内容，脱离了疾病预防控制工作来搞社区卫生和新型农村合作医疗，我国‘预防为主’的卫生工作方针就无法落实”。 然而，遗憾的是，2007年恰恰是我国公共卫生与疾控体系在医疗卫生领域里相对地位开始下降的转折点。 衡量公共卫生在政府卫生政策中的分量，可以用公共卫生费用占卫生总费用的比重作指标。2002年，该比重为5.41%，低于1990年时的6.88%。“非典”疫情结束后，这个比重迅速上升，到2007年达到8.84%。但好景不长，此后该比重一路下滑，跌至2017年的5.85%，几乎回到了“非典”疫情发生前的水平(见图7)。
疾病预防控制是公共卫生的关键环节。衡量疾控工作在政府卫生政策中的分量，可以用疾控支出占政府卫生支出的比重作指标。在“非典”疫情刚刚过去那几年，这个比重比较高，在2004年—2007年间平均为13.23%。但2007年后，它也是一路下滑，近三年跌到历史低点4%左右(见图7)。 不仅政府对疾病预防控制的重视程度下降了，就连学术界对这方面议题的关注度也下降了。“中国知网”上以“疾病预防控制”作为关键词的论文数量在2002年后大幅增加，到2007年达到顶点，当年发表这类论文1351篇。但此后，“疾病预防控制”对学术界的吸引力减弱，到2019年，这类论文只有574篇，相当于2007年的42%。 政府与社会对疾控事业的忽略，必然产生削弱疾控机构的后果。陈竺在2007年说，“人才队伍建设是疾控能力建设的基础”，但恰恰是这个基础遭到了严重的侵蚀。2003年以来，中国的疾控人员数量不但没有增加，反倒减少了一成。中国的疾控人员本来就不多，2003年只有20.8万人;减少10%，到2018年才剩下18.8万人。这发生在中国整体医疗卫生工作者数量翻了一番的大背景下，足以显示疾控机构人员流失的严重程度(见图8)!
更为严重的是，从疾控机构外流的主要是卫生技术人才，而不是其他普通工作人员。在2002年—2018年间，全国疾控中心的普通工作人员数目略降1.4%，而卫生技术人员下降11.5%，其中执业医师与助理医师大降近27%，导致在全部疾控人员中，执业医师与助理医师所占的比重从46.4%跌至37.3%(见图9)。
哪怕不计质量，仅就人员数量而言，中国的疾控机构也是严重缺员。为有效落实疾病预防控制职能，2014年，中央编办、财政部和国家卫生计生委联合印发了《关于疾病预防控制中心机构编制标准的指导意见》。它规定，疾控中心的人员编制以省、自治区、直辖市为单位，按其常住人口每万人1.75人的比例核定;地域面积在50万平方公里以上且人口密度小于25人/平方公里的省、自治区，则按不高于本地区常住人口每万人3人的比例核定。如果用这个指标衡量，从2002年到2018年，中国疾控机构的人员数量从来没有满足过编制要求(见图10)，与其他政府部门、事业单位不断突破编制上限形成强烈反差。2018年，中国有13.95亿人口，如果按每万人1.75人配置，全国需要有24.4万名疾控人员，而当年中国每万人只有1.35名疾控人员，缺编5.64万人。
如果以省为单位来检视，全国所有省、自治区、直辖市的疾控机构都缺编。如按每万人1.75人配置，几个少数民族聚居的省、自治区看似超编，其实不然，因为它们的人口密度几乎都小于25人/平方公里;如按每万人3人配置，它们的疾控人员也远远不够(见表3)。
如果进行国际比较的话，中国疾控人员的短缺就更显得触目惊心了。中国人口是美国的四倍多，是俄罗斯的近十倍，但美国与俄罗斯的疾控人员都比中国多。换算为每万人疾控人员占比，美国是9.3，俄罗斯更高达13.8，都远远高于中国的1.35(见表4)。中国的国家疾控中心有2200多名工作人员，在很多国人看来，仿佛是个庞然大物。殊不知，美国的联邦疾控中心(CDC)除了1.4万名正式雇员外，还有约1万名合同制工作人员，两者相加足足是中国的10倍!
现在，全国绝大多数疾控中心都有编制空缺，国家财政已在相当大程度上负担起各级疾控中心的费用，疾控人员不必再像以前那样忙于有偿服务。那么，在什么意义上，中国的疾控体系处于危机之中呢? 第四次危机最突出的表现是疾控部门在整个医疗卫生体制中的相对地位持续下降，主要原因在于第三次危机刚过不久，“重医疗，轻预防”的顽疾便再次复发。目前，我国疾控工作仍存在以下问题： 首先，法律地位低。关于中国现行疾控体系的法规，以前只有一个2005年1月5日以卫生部第40号部长令发布的《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》，曾被业内人士称为“我国疾控体系建设与管理的‘纲领性’文件”。但这个“规定”属于部门规章，在中国法律体系中位阶不高。问题是，连这个规定现在也失效了：国家卫计委2016年第1号公告宣布它“不再作为部门规章”。值得注意的是，与这个规定同一天以卫生部第39号部长令发布的《关于卫生监督体系建设的若干规定》并未失效。对比新中国成立后的头30年，卫生防疫站刚创建不久，卫生部便于1954年10月颁布了《卫生防疫站暂行办法和各级卫生防疫站组织编制规定》。1964年，卫生部又颁发《卫生防疫站工作试行条例》，明确了卫生防疫站的性质、任务和工作内容，并规定了卫生防疫站的组织机构设置和人员编制。1979年，卫生部出台了正式的《全国卫生防疫站工作条例》。这三个文件虽然也属部门规章，但在当时的法规体系中，“条例”的重要性显然高于“规定”。1987年，国务院发布《行政法规制定程序暂行条例》后，部门规章不得再称作“条例”。但对疾病预防控制这样一套涉及全国上上下下的重要体系居然连个专门的“规定”也没有，实在是说不过去。 其次，权责地位低。卫生防疫站时期，它的定位一直是“卫生事业单位”，但同时它也一直是“国家授权的卫生监督机构”。当时，中国的卫生监管执法，一直都是由卫生行政部门依照卫生法律、法规，委托各级卫生防疫站实施的，后者成为最主要的卫生监督机构，负责“五大卫生”方面的监管，即食品、保健品、化妆品、公共卫生和学校卫生。1985年以后，尤其是20世纪90年代，由于财政拨款减少，卫生防疫站不得不想方设法扩大有偿服务的范围，其手段之一便是利用其执法主体身份，以“卫生监督”的名义增加罚款收入。为了避免“卫生监督与有偿技术服务行为不分”，卫生部于2000年颁布《关于卫生监督体制改革的意见》，决定剥离卫生防疫机构的公共卫生监管职能，将它转移到卫生行政内部的卫生监管机构。2001年4月，卫生部办公厅下发的《关于疾病预防控制体制改革的指导意见》，明确了各级疾病预防控制机构的职能与任务，将原来赋予卫生防疫站的卫生执法、监督功能整体划出，移交给卫生监督体系。现在，虽然疾控系统与卫生监督系统都定位为事业单位，但前者是“从事基本公共卫生服务的公益性事业单位”，后者是“行政执法机构”，属参照公务员法管理的事业单位。不管怎么说，从编制上来看，我国疾控中心的定位为事业单位，而不是政府部门，不具备行政权与执法权。“公益性事业单位”这种定位使得各级疾控中心在同级政府机构中地位很低。以中国疾控中心为例，它不过是国家卫健委领导下的一个直属技术性部门，当出现重大公共卫生事件时，它只能向上逐级通报，无法直通最高决策机构。由于中国疾控中心没有决策权和批准权，可能会造成控制传染病暴发的整个决策过程出现不必要的延迟。作为对比，俄罗斯的卫生防疫法规明确规定，其防疫体系是政府的组成部分，对卫生防疫部门的工作人员和专家实行联邦国家公务员制，其经费主要由联邦预算资金拨付。在美国，联邦疾控中心是政府部门，具有执法权(law enforcement)、规管权(regulatory authorities)，以及制定相关法规的权力，其主任由总统任命，会定期就重大的疾病预防控制问题向总统当面作简要汇报。除此之外，美国还有一支由6500多人组成的，穿军装、带军衔的“公共卫生服务军官团”(United States Public Health Service Commissioned Corps， USPHS)，联邦疾控中心将为其招聘人员列为本系统的工作范围，而且该中心核心领导层中有多位军官团成员，必要时军官团可以应疾控中心请求进行紧急支援部署。 第三，薪酬待遇低。尽管2002年以来，财政性投入已逐渐成为各级疾控中心经费的主要来源，但这类投入仍无法完全满足疾控机构的开支需求，还有约两成的缺口，必须依赖有偿服务填补。2016年，国务院修改了《疫苗流通和预防接种管理条例》;2017年，财政部、国家发展改革委发布了《关于清理规范一批行政事业性收费有关政策的通知》。这两个举措，取消或停征了一批原本由疾控机构收取的费用。按照文件要求，收费项目取消后，疾控机构依法履行职能所需经费应由同级财政予以统筹安排，从而保障其工作正常开展。但据一项2017年底对江苏省102个市、县的调查，原来创收的资金来源被切断后，仅16个市、县的疾控中心得到财政补偿，且都不是全额补偿。收入减少给疾控机构带来沉重的打击。该调查表明，83.2%的机构相关仪器设备的更新和维护受到影响;58.4%的机构人员职业发展受到影响;57.4%的机构人员绩效奖金得不到保障，收入下降;25.7%的机构存在人员流出部门或单位的现象。江苏省是经济比较发达、财政收入比较充裕的省份。如此丰腴富饶之地尚且如此，其他地方疾控机构受到的冲击恐怕更剧烈。目前，一般而言，疾控机构的薪酬待遇只是同级医院同职称人员的三分之一左右。近年来，全国各地、各级疾控中心均出现人才快速流失，且招不到合适人员的情况，与此有极大关系。就连带有金字招牌的国家疾控中心也留不住人，在2015年—2018年四年间，有214位工作人员离开了，包括“百千万人才工程”国家级人选、有突出贡献专家、国务院政府特殊津贴专家等顶尖人才，导致多个专业领域和学科缺乏带头人。省、市、县级疾控中心面临的情况更为严峻。这种全国性的、持续性的“失血”，严重威胁着中国公共卫生的安全保障。而在俄罗斯，即使在苏联解体后最困难的时期，三个来源的资金还是为卫生防疫机构提供了经费保障：由最高苏维埃审批的国家预算资金，由俄联邦政府审批的卫生防疫备用基金，以及明确规定有偿收费、罚款收入项目的预算外基金。在美国，联邦疾控中心的一般工作人员拿公务员的工资，对其中的专业人士则支付高于政府标准工资的、有竞争力的薪酬，2015年，该中心所有工作人员的平均工资超过十万美元，专业人士的工资可以高达约27.9万美元，外加令一般美国人羡慕的福利待遇。 第四，职业评价低。这里所说的“职业评价”是指在医疗卫生行业内部的地位，而不是泛指在整个社会中的地位。在整个医疗卫生行业里，与疾病预防控制相关的公共卫生学科是不被人重视的。各级、各地在发展医疗卫生事业时，重点都是面向个体服务的临床医学，而不是面向大众的公共卫生学科。中国有几百所医学院，但只有80余所公共卫生学院。相当多进入预防医学专业的学生是由于未被临床医学专业录取而被调剂过去的。只要有可能，多数医学类学生会选择临床医学专业，而不会主动选择公共卫生专业。一些预防医学和公共卫生学科的学生，在就读期间就想转专业，希望转到临床医学或其他学科。为了防止这类受过专业训练的人才流失，国家对预防医学专业报考临床执业医师资质进行了限制，对预防医学专业本科生考取临床专业研究生也加以限制。之所以会出现这种现象，一个重要原因是从事疾病预防控制之类公共卫生方面的工作，待遇比临床医学或者其他医学专业的人要低。进入疾控机构工作，马上又会面临系统内一道又一道晋级评价关。与针对个体患者的临床诊疗不同，疾病预防控制服务的是群体而不是个体，很难找到衡量单个工作人员短期贡献的客观指标。目前，疾控机构往往照搬高校或科研院所的评价方式，主要考核课题和论文，导致其工作人员把大量精力花在争取项目，发表高影响因子的论文上，偏离了设立疾控机构的初衷。与薪酬待遇低一样，评价机制不健全、职业发展空间狭窄也是导致人员外流的重要原因之一。 早在2015年前后，业内人士已用大量调研数据呼吁政府与社会关注险象环生的疾控体系。到2018年，来自贵州省疾控中心的全国人大代表何琳向两会提交了《关于稳定疾控人才队伍的建议》。但相关部门给出的答复，并不能让何琳满意。于是，何琳在2019年的两会上再次提交提案，并发出警告：如果不重视疾控队伍建设，当“非典”再来的时候，对国家经济的冲击，对百姓健康的冲击，其损失都不是拿钱能衡量的。2919年4月，已担任全国人大常委会副委员长的陈竺也开始发声。他注意到，“疾控机构人员薪酬明显低于同级公立医院，导致人才流失严重”。特别让他忧心的是，2018年新一轮机构改革以后，一些省份对包括疾控中心在内的各类事业单位进行优化整合，还有个别省份将大部分地级市及所有县级疾控中心与其他事业单位加以整合，打破了自上而下的疾控服务体系链条。在他看来，这一切都与“预防为主”的方针不匹配，是“重医疗，轻疾控”倾向的回潮。为此，陈竺呼吁：“要高度重视疾病预防控制体系职能在事业单位改革中被弱化的风险，尽快明晰各级疾控中心功能定位，稳定公共卫生医生队伍。” 其实，除了现有四级国家疾控体系存在的种种问题外，更大的缺口在基层。中国有14亿多人口，尽管城镇化水平不断提高，迄今仍有5.6亿人口分布在广大农村，不要说区区19万疾控人员，即便疾控体系满编，人员达到25万，数量也远远不够。全国31个省、市、自治区，平均每省(市、自治区)有4500万人口，但只有6150名疾控人员，实在难以有效实施公共卫生应急处置、传染病防控、疾病监测、健康教育与健康促进等疾控工作。因此，在国家、省、市、县(区)四级疾控系统之外，还需要构筑一个县(区)、乡(街道)、村(社区)基层疾控网。据估算，基层疾病预防控制人力需按每万人3—6人作为配置标准。这样一来，全国基层还需要42万—84万从事疾病预防控制工作的人力，才能实现全覆盖。问题是，20世纪80年代中期以前曾经为中国的卫生防疫事业立下汗马功劳的农村三级医疗预防保健网早已不复存在。熟悉这方面文献的人都知道，就连“农村三级医疗预防保健网”的提法也在90年代后期逐渐销声匿迹。进入21世纪后，文献中讨论的只剩下“农村三级医疗卫生服务网”。虽然还是三级网，但其名称已发生根本性的变化：“预防”二字不见了!2008年10月，中共十七届三中全会审议通过的《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》，明确了建立健全“农村三级医疗卫生服务网”的要点，即“坚持政府主导，整合城乡卫生资源……重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，支持村卫生室建设，向农民提供安全价廉的基本医疗服务”。到2018年底，全国已有县级医院15474所，乡镇卫生院3.6万个，村卫生室62.2万个，可以说，由它们构成的农村三级医疗卫生服务网络，已经基本覆盖了全国农村。按照《基本医疗卫生与健康促进法》的定义，“基本医疗卫生服务”包括含疾病预防控制在内的基本公共卫生服务。问题是，这张网络中的那些医院、卫生院、卫生室在多大程度上有意愿与能力履行公共卫生的职责?如果无法落实三级医疗卫生服务网络的疾病预防控制功能，我国“预防为主”的卫生工作方针恐怕就难以得到贯彻。令人担忧的恰恰是，研究者发现，与过去的农村三级医疗预防保健网相比，现在的农村三级医疗卫生服务网无论在名称上、形式上，还是在内容上都发生了巨大的变化。公共卫生服务需要县、乡、村三级医疗机构通力协作，但在现在的三级网系统的运行中，县级医院往往忽视对乡镇卫生院的指导监督，乡镇卫生院往往缺乏对村卫生室的指导。不仅如此，“县级医疗机构、乡卫生院、村卫生室三者之间协调关系己名存实亡，存在无序竞争”，它们在疾病预防控制方面的职能实际上往往被束之高阁。 在这样的背景下，从2002年到2018年，我国甲类、乙类法定报告传染病的发病率没有下降，死亡率则不降反升(见图5);人均预期寿命的年增长速度虽然快于第三次危机时期，但远远低于新中国成立后的头30年，属于中速增长期(见图1)，明显与经济高速发展、卫生总费用节节攀升不相匹配。也是在这样的背景下，新冠肺炎疫情暴发，成为“新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件”。 六、小结 新中国成立以来，“预防为主”一直是我国的卫生方针。为什么要把预防为主放在如此重要的位置?中国最早的医学典籍之一《黄帝内经》已给出了精辟的回答：“圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎?”其实，这也是各大文明的共识，例如，英文中就有“预防胜于治疗”(prevention is better than cure)的成语。世界卫生组织一直在其文件中引用这个成语。2019年底，曾长期担任美国卫生与公众服务部副助理部长，现任两党政策中心首席医学顾问的阿南德·帕雷克出版了一本新书，为决策者谋划美国未来的卫生政策，其书名就叫《预防第一》。 然而，认识到“预防为主”的必要性与重要性是一回事，会不会切切实实、一以贯之地落实这个方针是另一回事。决策者时时刻刻都会面临无数棘手的挑战，而应付每一项挑战都涉及有限资源(包括决策者的注意力资源)的选择性配置。疾病预防要求在危害发生前主动作为，而决策通常是对正在发生的“紧急”情况的被动回应。问题是，无论是决策者还是公众，记忆力都是有限的。危机发生时或稍后，他们倾向于过度重视风险;但随着时间流逝，他们又会倾向于低估风险，几乎没有中间地带。更麻烦的是，疾病预防本身有三个特征。一是不可知：被预防的疾病不一定是已知的疾病，如2003年的“非典”和2020年的“新冠肺炎”。二是耗时：即便是已知的疾病，也不一定确切地知道它何时暴发;从开始预防到疾病暴发，也许要经历很长时间，既不太可能快刀斩乱麻，也未必能一劳永逸地消灭病源。三是成效难判：采取预防措施之后，如果疾病没有暴发，这既可能是预防有成效的结果，也可能是预防无成效的结果，决策者与公众难以判断。由于存在这三个特征，在公共资源、医疗卫生资源给定的情况下，决策者更倾向于将资源用于可见的问题(如“看病难、看病贵”)及可见的受惠者(如“保障贫穷的人看得起病、看得好病”)，而不是不可知、耗时、成效难判的公共卫生问题、疾病预防控制问题，直到暴发下一次损失巨大的疫情。 其实，疾病预防控制有点像国防。不能因为不打仗就放弃国防。“养兵千日，用兵一时”。一旦有了敌情，平时国防投入的意义就会显现出来。既使没有敌情，也不意味着国防投入没有必要。很可能正是因为国防坚实，敌人才不敢贸然进犯。同样的道理，日常的防疫工作看起来要花些钱、养些人、添置些装备，但这总比疫情暴发后不得不投入巨额资金要合算得多。预防、控制、消灭疾病是长期的、无终止的斗争。必须依靠一支遍布全国、人手充足、人心稳定、经费充裕、别无旁骛、训练有素、常备不懈的专业队伍，外加一个触端四通八达、相互联通协调的基层防疫网络。很多流行病在发病初期，往往仅限于某个节点或局部地区，好比星星之火。这就要求基层防疫网与各级专业疾控机构“加强疫情监测，做好疫情报告，及时掌握疫情变化，一经发现，就组织力量加以扑灭;如果疏于防范，贻误战机，病害就会在短时间内迅速蔓延扩展，以致酿成大火，后患无穷”。还有一些流行病、传染病，虽经反复防治，取得一定成效，却未能根除传染源，在一定条件下，还可能死灰复燃，切不可停停打打，中断防治。这次“新冠肺炎”危机结结实实给了我们一个忽视“预防为主”的教训。 过去70年，虽然“预防为主”的卫生工作方针从未改变，我国疾控体系还是发生了四次危机。这四次危机暴发的时代背景不同、具体原因不同、表现方式不同、严重程度不同、善后处置不同，但相同的都是未能真正坚持预防为主。“重治轻防”似乎是根深蒂固的顽症，每当现实危机销退，它就会不声不响地卷土重来。与“重治轻防”如影随形的是“财神跟着瘟神走”：“瘟神”到了，“财神”就会跟来;“瘟神”一离开，“财神”就转向别处了。以上四次危机，总结起来最重要的教训只有一个：预防为主，筑牢公共卫生的第一关口——疾病预防控制体系。“预防为主”对于所有中国人都耳熟能详，虽是老生常谈，却是金科玉律：如果忽略群体，只对个体进行干预，忽略预防，只注重临床诊疗，终将付出沉重代价。“预防为主”不能停留在口号上，必须落实到具体的政策举措中，落实到疾控体系的建设与维持，落实到人员与资金的配置上。70年里，这样的教训已经有了四次，不可谓不深刻。但愿这次“新冠肺炎”危机也是最后一次危机。 王绍光：清华大学公共管理学院 |
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