四、第三次危机（1985—2003） 这次危机从孕育、恶化到暴发持续时间长达近20年。在孕育阶段，人们对它几乎没有察觉，甚至对它的到来表示欢迎。随着时间的推移，其严重性逐渐显现，业内人士不断发出警讯。最后，它表现为造成巨大损失的“非典”疫情，震惊了全国与世界。 这次危机产生的根本原因是，在推动经济改革与发展的过程中，政府当时误以为经济增长是唯一的“硬道理”，只要经济持续增长，饼越做越大，其他一切问题都会迎刃而解，从而忽略了卫生事业。其最初的苗头是，政府卫生支出占卫生总费用的比重急剧、大幅下滑。从新中国成立之初开始，到20世纪80年代中期，政府卫生支出占卫生总费用的比重一直呈上升趋势。1986年，这个比重达38.6%，处于历史最高位。但此后它就开始快速下滑：两年后跌破30%;1993年跌破20%;2000年降至15.5%，是新中国历史上的最低位(见图3)。
政府卫生支出份额缩减的负面影响，公共卫生部门(包括卫生防疫机构)首当其冲。20世纪80年代中期以前，各级卫生防疫机构属于全额财政拨款的事业单位，其机构发展、人员费用、设备添置和业务开支均由国家支付;反过来，这些机构免费为社会提供防疫服务。1985年是医疗卫生体制的“改革元年”，国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，正式启动一场“只给政策不给钱”的医疗改革。“不给钱”是指，会削减卫生系统的财政拨款份额;“给政策”是指，为弥补财政拨款的缺口，允许、鼓励，甚至要求所有卫生机构“多方集资”，允许卫生防疫部门收取公共卫生服务的“劳务费”与“成本费”。1988年，国务院转发卫生部《关于全面深入贯彻预防为主方针，进一步加强预防保健工作的若干意见》，正式提出要“积极推行预防保健多种形式的有偿服务和保偿制度”。1992年，卫生部下发《关于深化卫生改革的几点意见》，进一步要求预防保健机构“扩大预防保健有偿服务的范围和覆盖面，合理确定有偿服务收入的分配比例，并大力推广各种形式的预防保健保偿制”。 此后，由于防疫部门得到财政拨款份额越来越小，让其别无旁骛地履行预防控制传染病和流行病的职责，实在是勉为其难。由于经费短缺，很多防疫机构多年未更新化验仪器，有些机构甚至连给职工发基本工资都十分困难。在这种条件下，为了生存，许多卫生防疫机构不得不各显神通，想方设法扩大服务范围，将有偿服务从防疫扩展到更容易赚钱的诊疗，把主要精力用于开展门诊、住院等有偿服务，或以“卫生监督”的名义靠罚款收入度日。久而久之，有偿服务逐步演变为防疫机构的主要筹资渠道，成为该部门维持、更新和发展的支柱，但其本职工作却被抛到一边。这种情况在国际上极为罕见，其后果是预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。 2002年，卫生部推动“两项体制改革”，将各级卫生防疫站原有的卫生执法、监督职能剥离，只保留其疾病预防控制、公共卫生技术管理和服务等职能，整体更名为各级“疾病预防控制中心”(以下简称“疾控中心”)。与改制前的卫生防疫站不同，改制后的疾控中心是单纯的事业单位，而不再是具有行政执法权的政府部门。这一年，全国各级疾控中心的收入中，财政补助与上级补助加在一起，占比不过只有区区24%，而有偿服务占比却高达72%(见图4)。只有不务疾病预防控制这个“正业”，才可能出现这样不正常的局面。
在整个第三次危机的发展过程中，防疫(或疾控)机构的数量从3400余个上升到了3800余个(见图2)，人员数量也略有增加。这次危机显然与前两次危机的表现形式并不相同，但实质却大同小异，因为不务正业也是一种名存实亡。进一步分析防疫(或疾控)人员的构成，还可发现危机的另一表征：虽然人员总数没有减少，但其中卫生技术人员的占比下降了，尤其是医师或助理医师的占比下降更快，从1990年的53.4%跌到2003年的45.7%(见表2)。究其原因，很简单，即使卫生防疫站可以行医，患者还是更愿意去正规医院看病;如此一来，在医院当大夫比在防疫站当大夫的收入往往高得多，导致防疫站具有医师资格的人员不断外流。
在四级国家卫生防疫体制出现巨大裂缝的同时，三级基层医疗预防保健网面临着更为严峻的局面。到2000年前后，研究者几乎形成了共识：这个网络正在或已经瓦解。翻阅当时的相关文献，映入眼帘的随处都是这样的句子：“三级网出现了断裂带”，“重医轻防、重有偿轻无偿、重收益多轻收益少”，“预防保健职能难以切实落到位或流于形式”，“底破线断”，“名存实亡”……2002年，卫生部部长张文康透露，当时全国县级以下公共卫生机构只有三分之一较为正常地运转，另外三分之一处于瓦解的边缘，还有三分之一已经垮了。直到“非典”疫情结束之后的2005年，卫生部部长高强对此仍忧心忡忡。他一方面指出，“中国的农村居民基本上都住在乡、村，而我们疾病预防控制体系只建设到县级，乡、村基层没有专人负责疾控工作”;另一方面又问道，“现在传染病防治和地方病防治的主要任务在农村，农村疾病控制工作没有人负责怎么办?” 当四级国家网与三级基层网都千疮百孔时，中国的卫生防疫体系真的是不堪一击了。这个体系的脆弱性在“非典”危机之前已显露无疑。1970年以后，我国甲类、乙类法定报告传染病发病率、死亡率持续下降，但从20世纪90年代初到“非典”疫情发生之前的十余年间，两者一直徘徊不前(见图5)。拿2000年的婴儿死亡率(32.2‰)与1990年的(32.9‰)，甚至1980年的(34.7‰)相比，几乎没有下降多少。相应的，人均预期寿命从1980年到2002年间年均增长仅为0.09岁，进入慢速增长期(见图1)，与新中国成立后的头30年形成鲜明对比。也许有人会说，20世纪80年代以后进步之所以缓慢，是因为人均预期寿命的基数已经比较高，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。但实际情况并非如此。在1980年，澳大利亚、日本、新西兰、新加坡、斯里兰卡、中国香港的人均预期寿命要么基数比中国内地高，要么与之持平，但其后20年，这些国家和地区人均预期寿命的提高幅度都比中国内地高不少，说明那些年中国内地在经济高速增长的同时，忽略了卫生领域出现的严重问题，包括日渐脆弱的卫生防疫体系。最终，在2002年冬至2003年春暴发了“非典”危机：累计临床诊断病例5327例，死亡349例，造成短期经济损失上千亿元。
痛定思痛，损失惨重的“非典”一役在全国上下引起了深刻反思和检讨，其中作为公共卫生关键环节的疾病预防控制体系是一个重点。“非典”时期，应科技部和卫生部领导邀请回国参与防控工作的流行病学专家黄建始(后任北京协和医学院公共卫生学院院长)一针见血地指出，出现“非典”危机并不是偶然的，因为“2003年以前，中国的公共卫生没有恢复到1966年以前的水平”。国务院副总理吴仪在“非典”疫期临危受命，兼任卫生部部长。疫情刚结束，她在全国卫生工作会议上就强调，必须“认真总结非典防治工作的基本经验”，并特别点出：“疾病预防控制体系能力差，目前，国家、省、市、县四级都建立了疾病预防控制中心，但定位不准，职责不清;机构不少，功能不强;队伍庞大，素质不高;设施陈旧，条件落后;防治脱节，缺乏合力;经费不足，忙于创收”，可谓触到了病根。 第三次危机结束以后，中国领导人都将注意力转到了公共卫生与疾病预防控制上。在2003年7月召开的全国防治“非典”工作会议上，胡锦涛总书记指示：要“有效整合卫生资源，增加政府对卫生事业的投入，加大公共卫生基础设施建设力度。要加强疾病预防控制，健全全国疫情信息网络，建立和完善疾病预防控制体系和医疗救治体系……提高应对突发公共卫生事件的能力”。温家宝总理把公共卫生建设的目标说得更具体：“争取用3年左右的时间，建立健全突发公共卫生事件应急机制、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系;用更长一段时间，完善我国农村卫生体系、城市基本医疗服务体系、环境卫生体系和财政经费保障体系”。吴仪更是指出了健全疾病预防控制体系的“当务之急”，即“针对存在的问题和薄弱环节，通过明确职能、落实责任、深化改革、优化队伍、定员定编和保障经费等措施，尽快提高各级疾病预防控制机构的能力”。 为了落实党中央、国务院提出的3年内建立健全疾病预防控制体系的要求，在中央财政的引导下，全国各级财政投入116亿元，完成了2448个县级及以上疾控机构基础设施的建设;其中6.34亿元用于总建筑面积达7.6万平方米的国家疾病预防控制中心一期工程。同时，各级疾控中心房屋建筑总面积增加了478.7万平方米;每个工作人员人均建筑面积达63.3平方米，比2002年提高了66.9%。除了房屋外，仪器设备配置明显改善。2012年全国疾控中心平均每机构设备资产总值为304.4万元，比2002年增长了226.9%，10年来累计增加了约71.3亿元;实验室万元以上仪器设备配置达25.4万台，增加了16.7万台，增幅为192.6%。尤其引人注目的是，由中央和地方共同投资约7.3亿元，建起了全球最大、纵向到底(乡级以上)、横向到边(所有卫生机构)的“全国传染病与突发公共卫生事件监测信息系统”，疫情信息从基层发现到国家疾控中心接报，时间从5天缩短为4小时。 在对疾控机构的财政经费保障方面，进展同样让人印象深刻。“非典”疫情发生前一年，即2002年，全国各级疾控中心的年度财政性投入(包括“财政补助收入”与“上级补助收入”)为55.4亿元;“非典”疫情结束后一年，即2004年，这类投入翻了一番，达117.5亿元。此后，财政性投入的增幅没有2002年—2004年间那么大，但增速还是很快。到2018年，该年度对全国各级疾控中心的年度财政性投入已高达511.3亿元，几乎是2002年水平的10倍(见图6)。同期，与财政性投入快速增加形成对比，全国各级疾控中心的有偿服务(包括“医疗收入”与“事业收入”)不升反降，2018年的该项收入只相当于2002年的八成左右。这一升一降，彻底改变了各级疾控中心经费来源的结构。2002年，国家财政性投入只占各级疾控中心总收入的24.9%，有偿服务收入占72%;而到了2018年，财政性投入占比升至74.4%，有偿服务收入占比降至19%，确有云泥之分。换句话说，到2018年，中国的各级疾控中心虽然仍有大约两成的收入来自有偿服务，还可能扭曲其宗旨，但与“非典”疫情发生之前那些年相比，情况已大为改善，且改善的趋势仍在继续。
各级疾控中心硬件改善了，经费比以前充裕了，这是否意味着中国的疾控体系就万事大吉了呢? |
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