资本主义与公卫医疗市场化

　　问题三

　　陈老师，我的另外一个问题就是说，民间公卫医疗力量怎样在当下的背景下来加强公卫预防体系?民间团体能做什么?

　　陈美霞：这个大家共同讨论吧，哈哈。我只能举例，像卫促会啦，我们做了很多年，我们从2003年一直到现在都还在做，我们也蛮辛苦的，就是因为政府没有提供我们资源，我们必须要去争取经费。但是我们就以这种方式来集结更多的人，我们把我们的论述跟更多的人分享，写更多的文章，跟有共同理念、共同理想的人集结，到人民中间去做启蒙及教育的工作，目前是这样的一个方式啦。我觉得中国大陆比台湾的条件更好，因为中国大陆过去有前三十年的社会主义的经验，对公共的问题有更深刻的关怀及行动。例如我《大逆转》这篇文章，发表出来以后在中国大陆会得到那么大的共鸣，反映中国大陆一个很好的条件，那就是：中国大陆应该蛮有一些人不仅关怀公卫体系的问题，而且认同这样批判性的、人民观点的分析及论述的。那么人民食物主权及大陆有共同理念及理想的朋友们，就可以集结这些人，共同投入到公卫体系的改造。总之，我认为中国大陆公卫体系的改造工作的条件比台湾更好。虽然这个改造工作确实不是很容易，但是你们、我们可以一起加油，哈哈。

　　问题四

　　刚刚老师提到台湾医疗有财团化趋势，可以详细解释一下吗?

　　陈美霞：所谓医疗财团化就是，投入到医院的建立或者是扩展的资本，不是一般的医疗资本，而是财团的资本。例如，台湾的台朔企业财团资本投入到长庚医院的建立及扩展，霖园企业(台湾第一大民营企业集团，核心企业为国泰人寿)财团资本投入到国泰综合医院的建立及扩展，远东企业财团投资亚东纪念医院，和信企业财团投资和信医院，新光人寿财团投资新光医院，奇美实业财团投资奇美医院，等等。基本上台湾大的私人医院都是企业财团投资的。另外，因为财团资本雄厚，比如说长庚医院，资本非常雄厚啊，所以它就是特别容易发展，它可以雇更多的人、生产及提供更多的医疗商品，得到更多的利润，资本累积更快，等等。长庚医院现在散布在台湾西部南北各地，大概有十几家了，几乎有了垄断的态势，全民健保一年的支付总额中，大约三分之一是支付这些长庚医院的。

　　问题五

　　老师您好，我是来自上海同济大学的学生，请问老师为什么预防体系难以商品化，可以详细讲讲吗?

　　陈美霞：这是个好问题哈，需要一点时间来分析。我在此先就商品的最大特性来简单分析：可以交换。医疗部门的服务多数可以交换，所以可以变成商品，因此可以商品化;但是预防性的服务—除了一些大陆政府把它们变成“有偿服务”如健康检查、疫苗接种及孕妇检查—多数不容易交换、因此不容易变成商品、预防部门就不容易商品化。进一步分析，容易变为商品的服务，例如医疗服务，有一些特性，包括容易标准化、数量化、利润化。反过头来，不容易变成商品的服务或事物，例如民众卫生教育，则是不容易标准化、数量化、利润化的。我用几个例子来说明。比如说医疗服务作为商品，你去看医生，看一次，医生给你谈一谈，说你有什么疾病，你看一次就有一次的诊疗费嘛，然后说你要吃什么药，你这个药多少钱，这些过程都可以标准化、数量化、利润化的。

　　但是预防服务呢，你像比如说现在你要在小区里组织民众、做卫生教育，那你这怎么算呢，组织民众算多少钱?所以预防性的服务多不容易标准化、数量化、利润化。这个组织的行动能标准化、数量化、利润化成为一个商品来用货币交换吗?很难。比如说我有一个学生，他做台湾结核病体制市场化的历史发展的研究，台湾结核病防治体制从过去到现在几乎已经完全市场化了，尤其结核病人所需要的医疗服务，很快就商品化、市场化了。但是呢，比如说防痨保健员要去做家庭访视，就是要去家里头访问及关心结核病人及其家属，这个就很困难商品化，因为它就是不容易变成可以标准化、数量化、算得清楚、可以交换的商品呐。预防的服务就很难变成商品，比如说让环境更清洁更卫生这个也很难变成商品。

　　问题六

　　老师您好，我毕业以来都在广东省的NGO就业，同样想请问预防体系的逻辑，如果将预防与医疗拆分，前者通过教育和学术公共买单，后者公共与市场化相结合，是否更好?

　　陈美霞：资本主义市场的逻辑运作中，如果有一部分是公有制的、非市场化的，另一部分是私有制的、市场化的，那么以上面我们谈到的资本运作的规律，私有制的企业一定能不断累积扩张，进一步挤压公有部门，而公有制的经费就会相对缩减—本质上它的目标并不是扩大、累积资本的。例如1950年代之前，美国绝大部分医疗机构是慈善机构，但是60-70年代营利的医疗机构出现以后的，因为竞争压力，慈善的医疗机构不再能生存，如今美国的医疗机构基本上就是营利的、市场化的、私人资本的。同样的，大陆的公立医院也在被私立医院挤压，只要公立和私立医院并存，公立医院就会被私人资本的不断扩大所挤压。

　　问题七

　　公共医疗为所有人尤其是穷人提供基本医疗，而市场化的医疗提供差异化的分层次的医疗产品，这样的一个分层次的医疗公共保障制度是可以实现的吗?

　　陈美霞：让国家负担健康情况比较不好、比较容易生病的穷人的医疗费用，有钱的人去买市场上的医疗服务，比如墨西哥的医疗制度就是这个样子，当然他们的医疗体系早已发生很大的问题。因为政府税收减少，公共的医疗卫生开支会相应减少或经费紧缩，自然的，公共医疗部门提供的医疗服务质量就会下降，而私人的医疗机构会不断的扩张，富人就从这些医疗机构购买高级的医疗服务。一段时间内，两个医疗服务还可能相安无事，但是长此以往，医疗服务的提供就会两极化。

　　问题八

　　如今95后的学生没有经历过毛时代的具体实践或者事例，我们可以通过哪些途径去接触呢?

　　陈美霞：我90年代就在中国大陆做研究，研究工人健康。我和大陆的学生聊到大陆公共医疗卫生的历史，他们竟然都不知道。我完全理解你们没有机会去接触那个时代，如今我研究公卫体系过去的历史，也很难进入主流视野。在台湾，我最近也投入到钓鱼台教育的工作(谈保钓，当然要讲很多历史了，例如1970年代海外留学生的保钓运动，又如钓鱼台的历史归属等等)，你们知道台湾政府并不支持我们的保钓工作的，但我们不管，我们就自己做教材，这些教材不能进入官方教科书，我们就去找宜兰县政府和他们合作，做“乡土教材”，通过这样很曲折的方式把教材做出来，我们是真正为台湾好呀。同样，大陆年轻人对之前毛时代的公共卫生实践及重要成就的了解，也需要有理念、有理想的人集结起来，推动这样的历史教育。其实大陆现在信息业那么发达，一定可以找到很多相关信息的。如今大陆有关历史教育的社会条件其实比台湾好，大陆的舆论环境还是有很多人认可社会主义，知道社会主义是为了人民好的。

　　问题九

　　在现行的台湾的卫促会在城市和农村都做了哪些事情来减少医疗体系市场化的影响?

　　陈美霞：我们还没有广泛的到农村，我们去台湾原住民部落做了以原住民为主体的卫生教育，但是做得还远远不够。现阶段，为了方便和媒体沟通，办公室是设在台南市和台北市，这样也方便我们做倡议的工作。我们过去十几年来，跟政府申请经费，一直在台湾各地做免费的民众卫生教育，让民众一起来投入启蒙及教育的工作，尽量去除如现在医疗体系的买卖关系，尽量公共化。过去我们和社区大学合作，目标就是去市场化，让一般民众免费来上课。

　　问题十

　　老师您认为医疗卫生不应该市场化，那您对现在大陆的知识付费怎么看?教育也日趋市场化了，如果要避免医疗市场化，似乎只进行医改(教育改革)是治标不治本的。

　　陈美霞：我完全同意你的观点。确实不仅仅公卫医疗体系市场化、教育也逐渐市场化了(知识付费当然是教育市场化的一环)，而这样的趋势，当然与大陆改革开放之后所推动的全社会市场化政策密切相关的。假如我们要改变目前公卫体系市场化问题、教育市场化问题，我们确实还是需要处理政府全面市场化的政策的，否则确实会治标不治本。

　　问题十一

　　老师可以谈谈医疗市场化中的医疗广告问题么?现在电视中的医疗广告被管制了，但是现在很多公交地铁上都是医疗广告，百度上搜什么病，前几条全是广告。

　　陈美霞：医疗商品化、市场化以后，广告是使得医疗商品能顺利销售出去的重要手段，难以避免。广告是资本主义社会运作重要的一环，就像市场化是资本主义社会必然的趋势一样。政府管制医疗广告(最市场化的美国政府也管制医疗广告呢)是因为医疗关乎人命，政府管制是要预防医疗广告造成的对人民健康甚至生命的危害，但是医疗资本为了可以让医疗机构产出的商品可以销售出去，一定会想方设法的利用各种有创意的方式、无孔不入的做广告的。

　　补充部分

　　黄老：合作医疗主要是解决农村小病就医。据我在广东下乡时的一点了解，是要付费的，每月每人(人头算)5毛钱，五保户可免。由每村(人少又近的可以几村合共)选一人去城市医院或医学院培训，应该是3个月左右，吃住由国家(集体)负责。回村后象陈永贵(副总理)一样拿工分，一般是与村干部一样。然后有补贴(这就是医生的工资了)。平时没病号就带着药箱参加劳动，有病号就在田头诊治。我也在赤脚医生指导下做过肌肉注射(打屁股上)，一般皮下与静脉必须到卫生所或医院的。药品由5毛钱内开支，不够由大队、公社与国家共同分担。这费用负责到公社卫生站，到县级医院就由集体与国家负大部份，如果贫困户会免收。那时候因条件所限只有缺乏而不会过度治疗，但我也没见过没听过没交费就不治的情况。这一措施最大的好处是为医疗系统分流了大部份的小病患者，既节省了成本，又减少到人口密集的医院互相传染。农民基本上做到病向浅中治。

　　虽然我65年进入暨南大学已属国家编制，校医室的治疗水平比现在大医院门诊高，所以5年大学，只因阑尾穿孔并发腹腔炎进到广州中山一院开刀，所有小病都在校医室治好。而且凭学生证在全国从街道到大医院都免费。

　　70年毕业就当老师，属国家编制，不用合作医疗，公社卫生院基本可解决，在县医院有一同乡好友是县医院西医，是给县领导看病的，我都没找他看过病，见面只谈乡情、吃饭聊天而已。只是有一次在县城开学习班，脚趾甲沟炎，找他做了个“拨脚甲”的小手术。公社卫生院的医生成了我的朋友，并不是看病，而是想学号脉。我笨，学不会，倒是口头吓到人，什么浮、滑脉吓吓外行人。这就是我下乡体验过的“合作医疗”和当老师时享受的“国家待遇”。

　　与陈老师一样，认为“虽不完美，但是我国医疗的正确方向，是能为广大人民群众解决医疗的正确方向。”

　　先谈谈70年代以前香港的医疗。那时代香港经济仍比较落后，加上那时代的英国殖民主义者都是“强权统治”加“为祖家(英国)刮钱”统治，所以对港华人民生极不关注。那时候也有“公立医院”，但僧多粥少，穷人要在烈日或寒风中轮上半天才取得一个“筹(号)”，再排几小时才见医生几分钟。费用则相当便宜，几毛钱。经济好点的都找“私家医生”。公立医院也拨出部分资源用作较富的病人，叫“私家房”，这些与私立医院收费水平看齐，加上是政府的，所以也有一些名医到世界水平的。但收费至少社会上经济到中上的人才能负担。即使进了公立医院，也得花更多的“红包”给一般工作人员，否则即便住“私家房”，连打水都要亲自去。而几乎所有的私人医院，也须接受紧急病人如车祸等。不少私人医生医德较好的会在街道设门诊，以较低收费为街坊诊病，收费水平可为有稳定收入的劳动群众接受。总的来说，那时的香港医疗是不足的，也非劳苦大众可负担，这也令国产的中成药在香港很为劳苦大众欢迎。如《银翘解毒片》，《保济丸》(后因注册问题改为康宁丸)，《六神丸》等，国货公司内的成药部占相当地方的。顺便一提，越战时，不少经港侵越的美军，都到国货公司抢购《云南白药》(据说可把弹片从肌肉中拔出，但该药上血消毒散积血效果是我亲历的，至今它仍是我家庭的常备守护药)，还有《片仔癀》，是护肝治肝药，现卖过百元一粒，美军怕在热带林中瘴气重不卫生，服用它强肝强免疫，这次肺炎亦有医师以它配合其他治疗。更有骨科药《正骨水》、《云香精》等。

　　谈香港80年代的医疗改变。其实离不开一次中华子孙对殖民主义者的斗争，令英国不得不改变对香港华人居民的剥夺与高压。这就是1967年的“反英抗暴”。正因为这一次轰轰烈烈的爱国群众运动，才迫使英国殖民主义者对香港采取较为怀柔的政策，也不敢再把香港人努力的成果偷回英国，而把香港人的努力回报香港。当年因国内形势而为香港提供了大量的廉价劳力，令香港成为亚洲四小龙之一，也为香港的医疗打下经济基础。从80年代开始，香港已基本做到全民免费或低费医疗，75到92年我回到香港工作、生活。香港基本上已有一个较完整的以西医为主体的医疗系统。小病挂号不用“轮街症”(街上排队)，一般都可以三天内看上病。因为这段时间年青力壮(28-45岁)的很少看医生，也为工作奔波，较少关心社会，只能用几个实例说一下。一个是92年移民加拿大后，有一朋友在加拿大查到癌症早期，在加拿大排队半年后手术。他马上飞回香港，当月就在公立医疗系统做手术，费用与在加拿大差不多，加拿大全免，香港只付几十元的挂号与每天几十元的住院费。(注：加拿大允许双重国藉，而香港也允许保留香港永久居民身份，所以移民加拿大的香港人都可以使用香港的公共医疗系统。加拿大：重症公费医疗虽好，但是排队长以及成本高。)

　　陈美霞：我在《大逆转》里提到，前三十年的制度并非完美，还有很多缺点例如技术不够先进等等，但是前三十年的很多原则，从公共卫生的观点，是正确的，是站在人民的立场的。大部分人的疾病是轻症，赤脚医生可以处理，他是你村子里的人，村民和赤脚医生很熟悉，假如疾病比较复杂，赤脚医生就会把病人转到县里。现在考上医学院的人很难是农村的人，农村里很难有农民愿意留在村子里当医生了。