资本主义与公卫医疗市场化

　　我们再看图三，台湾政府对于公立医院，自80年代以来是一路弃守的，图三的趋势可以看出：政府的补助款急剧降低，从90年代一路下跌，到最后补助款占全台总医疗保健支出(National Health Expenditure, NHE)已经趋近于零了。政府甚至将10多所公立医院转由私人资本或财团经营，也逼迫公立医院自负盈亏，最后公立医院落得有名无实，与私立医院没有什么差别。在这里，我们要提醒大家：虽然图一及图二的公立医院病床数及医事人员数在1980年代之后有上升的趋势(但是没有私立医院的上升那么快、那么明显)，但是，这个时期，公立医院已经与私立医院没有什么本质上的差别、已经完全市场化了。

　　图三

　　我刚才在谈理论的部分时提过，资本主义社会M→C→C’→M’的运作会不断的循环，资本会不断的扩张、不断的累积的，而商品的生产及交换也当然跟着不断快速、大量的进行。这是资本运作的规律。那么，上面图一、二、三显现的是，台湾公卫体系的医疗部门是一个完全商品化、市场化的场域，因此，依照资本运作的规律，台湾的医疗部门一定会不断的扩大的。但是，相对的，预防部门是比较不容易商品化、市场化的，再加上政府在1980年代之后，更资本主义化、甚至鼓吹、推动新自由主义政策，在这个情境下，预防部门就相对无法扩大、甚至侏儒化。

　　因此，我们就看到图四，医疗人员数与台湾预防公卫人员数的变迁：1980年代之后，医疗人员数不断的、快速的上升，导致医疗部门扩大化，但是预防部门卫生人员数在1980年代后却几乎没有增长，基本上，相对医疗部门的巨人化，是侏儒化的过程。

　　图四

　　人员数与经费必然相关的。我们进一步看全台湾总医疗保健支出在预防性公共卫生相对医疗部门的财务分配状况。图五是“卫促会”行动者为了生动呈现台湾医疗保健支出的分配，预防与医疗明显“大小脚”，所制作出来的卡通图。台湾2018年的总医疗保健支出(NHE)是新台币1兆1千332亿元(人民币约2626亿元)，其中，投入到预防公卫工作的经费就区区480多亿(人民币约111亿元)，占4%!反之，医疗却占了94%!台湾促进及维护人民健康的总资源，在预防与医疗之间的分配，是与公共卫生“预防重于治疗”的精神背道而驰的。

　　图五

　　从图一到图五所呈现出来的趋势，我们可以对过去二三十年来台湾的公卫体系的发展，下一个结论：医疗部门商品化、市场化、扩大化;预防部门侏儒化;后果是公卫体系医疗化、弱化。

　　中国大陆公卫医疗市场化

　　1、建国之后30年

　　接下来我们就谈中国大陆公卫医疗体系市场化的过程。建国之后三十年，中国大陆基本上发展国营经济、重视公共福利事业、强调以发动群众为基础的集体主义，以及社会平等的精神，而且各种服务的提供或产品的分配上尽量刻意降低市场的角色(不是完全没有市场，但是尽量降低)。

　　所以这样的情况之下，前三十年的公卫医疗体系是“预防为主、治疗为辅”的原则，而且有合作医疗，以集体的方式，由赤脚医生站在当地乡镇或人民公社的农民/村民的立场，来推动卫生以及医疗工作，而且非常注重农村的卫生医疗，中西医结合(不是那么的医疗化)，群众运动与卫生医疗工作相结合。当时全世界大多数国家的公卫医疗体系都是走西方模式的，这个模式以医疗为主，注重个人医疗服务，依赖高技术的专科医生，强调高医疗技术水平。而中共建国之后，却摒弃这个当时主流的西方模式，而创立了自己独特的公卫医疗体系。

　　2、1978年后至今

　　不过，1978年以后，特别是邓小平南巡之后，我们看到的情况就是有了市场化改革。将原来的公有部门、企业和机构要不就是私有化，要不就是自负盈亏、让它们自我寻求生存之道。农村的人民公社解体，强调个人的责任——假如出现问题，是你自己不够努力，所以你要自立自强，而且要容忍社会的不平等。

　　后三十年的公卫医疗体系发生了大逆转，反过头来走西方模式的道路。上面提过，1949年之前不但是中国大陆，而且世界上大部分发展中国家走的都是西方模式。但是，当时大陆建国后却选择走自己的路：公共卫生医疗体系拒绝西方的模式，建立了自己独特的模式，让世界刮目相看。大陆敢在多数国家都采取主流西方模式的情况下，独排众议，站在人民立场、建立自己独特的公卫医疗模式，是相当有格局、有魄力的。但是改革开放之后，大陆居然就拥抱过去自己所拒绝的西方模式：以治疗为主、预防为辅;公社、合作医疗解体了、赤脚医生消失了，乡村医师被迫以提供医疗商品来获取自己的收入;医疗资源转向城市;更注重西医;而且政府越来越关注医疗部门的建立，提供个人医疗服务变成公卫医疗体系的主要工作;政府让公立医院自负盈亏;90年代之后公卫医疗机构不得不将赚取利润变成它们的首要目标;公卫医疗体系不再强调满足人们群众的基本健康需要，也不注重以群众运动来推行公共卫生，反而注重医疗科技、医疗技术。

　　下面一些数据可以看出上面我们提到的、大陆过去二三十年来在公卫医疗体系的大逆转。

　　图六是政府财政补助(蓝色线)与医院业务收入(黄色线)在公立医院总收入中所占比例的一个变化。通过这个对比，我们可以看出近10多年来，政府财政补助占医院总收入的比例多数年度低于10%，只有有些年度比10%多一点点而已，剩下的9成收入需要医院自己想办法：即，他们必须从提供尽量多的医疗服务这个商品来创收、来补足医院所需要的收入、来覆盖医院的支出。这样的数据及趋势反映的是：虽然这些医院是国营的或公立的，它们的经营，9成、或近9成是需要从提供医疗服务的业务收入中自负盈亏的，也就是说，它们已经名(国营或公立)不符实(自负盈亏、与私立医院差别不大)了。国家在国营/公立医院的经营及运作的角色，基本上几乎已经完全退位。也就是说，改革开放的结果，公立医院与私人医院及诊所一样，都需要从医疗市场中，藉由提供医疗商品赚取利润，以维持他们的生存或积累及扩张它们的资本，这就是医疗商品化、市场化的主要内涵。

　　图六

　　上面图六显现政府对国营/公立医院的补助及支持程度的发展。那么，我们再进一步看，政府又是怎么样对待公卫体系的预防部门的?在分析这些数据之前，我先说明一下可能很多人比较不熟悉的、公卫体系预防部门的工作内容：我在前面说过，公卫体系预防部门的任务是预防全民健康问题或疾病的发生。预防性的公卫工作包括对重大疾病尤其是传染病(如结核病、艾滋病、非典肺炎、新冠状病毒感染肺炎等)及慢性病(如癌症、心脏病、中风等)的预防、监控和医治;对食品、药品、职业健康与安全、公共环境卫生的监督管制，妇幼卫生、计划生育、意外伤害和事故的预防及处理、以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。

　　图七是从1980年代之前到2018年，政府对公卫体系预防部门的补助(蓝色线)、相对于此部门必须通过提供有偿服务来赚取业务收入(黄色线)来提高总收入的比例变化。

　　图七

　　1980年之前，即改革开放之前，公卫体系预防部门的经费几乎全部来自政府，当时这个部门是不需要自己提供有偿服务来赚取收入的。但是，随着改革开放往前推进，政府补助占预防机构总收入的比例(蓝色线)就从1980年代之前的几乎100%急剧下降到1990年的59%，甚至1997年的42%!2002年略有回升(48%)，但是随后居然在2004年、2006年骤然下降到25% 及30%!甚至最低点到2008年(亚洲金融风暴发生当年)的19%!2012年之后，政府对预防部门的补助比例才慢慢回升，到2018年的45%。即使如此，政府的补助，相对于改革开放之前的100%，已经今非昔比。现在的预防卫生机构，一半以上的收入必须要自己创收。而且，我们知道，非典肺炎的爆发及流行，对大陆社会造成很大的冲击，公众也因此开始反省公卫体系的问题，但是，这样的冲击及反省，不但没有促成政府对公卫体系预防部门的经费挹注，反而大幅缩减其对预防部门的补助经费!

　　我们上面提过，预防部门在1980年之前，不需要自己赚取业务收入，因为它的支出都由政府的经费来负责支付，因此，这个时期，业务收入的比例几乎就是零。但是，随着市场改革的步伐往前行，预防部门开始必须自己利用业务收入—就是从提供有偿服务来赚取收入--来创收、来增高总收入，因此预防部门的“业务收入”比例在1980年代之后就急剧上升，到2004年的时候，这个比例已经上升到75%了!也就是说，预防卫生机构在2004年的总收入中，7成多必须通过提供有偿服务来赚取!甚至在金融海啸发生的2008年--可能是因为政府的经费受到影响，预防部门的总收入中，居然8成以上来自自己提供有偿服务的“创收”!可以说，非典肺炎的爆发及流行，不但没有督促政府重视公卫体系的预防部门，甚至任其自负盈亏、从业务收入中赚取经费来源、任其自生自灭。2012年之后，虽然以提供有偿服务来增加业务收入的比例稍微下降，但是预防部门经费的5成以上，还是必须从提供有偿服务的业务收入来赚取。

　　图七的趋势中，我们可以看到90年代的时候，蓝色线与黄色线发生过我所谓的“死亡交叉”—就是，在80年代之前公卫体系预防部门的收入大部分由政府补助，但是，在市场改革慢慢进行到90年代之后，政府补助就越来越低，而预防性的卫生机构靠业务收入的比例就超越政府补助的比例，这就是我所谓的“死亡交叉”，它反映公部门的角色退位、而市场的角色进场--预防卫生机构必须靠在市场中提供有偿服务、必须自负盈亏的交叉点。而且，在2003年惨痛的非典肺炎流行的冲击之后，这样的趋势并没有因此得到根本的扭转!

　　图七的数据，反映大陆政府对待公卫体系预防部门的政策的严重错误，我们需要更进一步分析其意涵：遵循着市场改革的逻辑，大陆政府在80年代中期开始，要求预防部门通过“有偿服务”的提供来赚取“业务收入”、来自负盈亏。有偿服务包括卫生监督(如检测、审批、发证等)、健康检查、疫苗接种、孕妇检查等—这些服务可以变成商品、收取服务费。这样的政策把预防服务商品化、市场化、把健康促进与维护个人责任化，这样的政策，是与上面我提到的、公共卫生的精神与原理—“公共性”以及“集体性”--完全背道而驰的!这个政策逼得疾病管制、卫生监督、卫生教育等等我们上面提到的预防卫生机构，为了维持他们的运作及他们继续提供预防性卫生服务的能力，必须尽量追求提供有偿服务的经济效益;他们从本来依赖政府补助，转向依赖市场营收;从提供免费卫生服务，转向发展营利项目。同时，这样的政策也降低这些预防机构提供“公共”卫生服务的意愿及能力;甚至，预防服务的市场化导致预防卫生机构之间互相竞争有偿服务的利润，降低了预防部门机构之间内部协调、互相合作的意愿与能力。而政府不重视预防部门的重要性，任由它自生自灭，也是违反“预防为主，治疗为辅”的公共卫生精神及原则的。

　　公卫体系的使命是促进与维护全民健康，公卫体系预防部门的任务则是在疾病发生前预防其发生。预防疾病的发生，是最省钱省力的做法，反之，日常不预防，等到疾病发生时才找医生治疗，则是最费力、最费钱、最不明智的做法;这个原理，我国古文化早有明训，如《内经》强调“是故圣人不治已病治未病”，又如两千多年前神医扁鹊就已经提出“预防胜于治疗”的理念。

　　而把预防部门推向市场的洪流、让它自生自灭的后果是很惨痛的。到现在我整理这个讲座稿的时刻(2020年3月底)，大陆罹患新冠病毒疾病的人已经超过8万多，而因严重新冠病毒肺炎而死亡的人数已经超过3千多人!而这个传染病的爆发与流行，对大陆经济、社会、文化、人民的生活及他们的生理及心理的健康的冲击是难以计量的!因预防部门的弱化以致预防卫生机构无法有效防治新冠病毒的流行，大陆人民付出多大的代价呀!公卫体系预防部门常年被轻忽也导致一些在建国之后30年得到控制的疾病—如性病、结核病、血吸虫病及其他传染病重新抬头。

　　总而言之，图六显露的医疗部门市场化与图七所呈现的预防部门市场化及弱化的问题，正是大陆改革开放之后，公卫体系预防及医疗部门必须直面的核心问题。公卫体系商品化、市场化、医疗化这些在大陆的趋势、走向，与公共卫生强调“公共性”、“集体性”、“预防为主、医疗为辅”的精神及原则当然是背道而驰的。既然新冠状病毒传染病的流行对大陆造成如此惨痛的教训，那么，为免这样的历史重演，重建一个去商品化、去市场化、去医疗化的公卫体系，此其时矣!

　　我们上面已经以新冠病毒流行及性病、结核病、及血吸虫病的重新抬头说明改革开放之后，公卫体系的市场化所造成的严重影响以及社会必须承受的代价。这些影响及代价是外显的，我们可以很快观察出来。但是，公卫医疗市场化还有其他方方面面、不见得被社会大众所直接感受的影响。下面我们就以中国大陆从1993年开始、每五年举办一次的国家卫生服务调查的资料，就几个面向来分析公卫医疗市场化的影响及代价。

　　我们知道，大陆普遍有“看病贵，看病难”的现象。这个现象是与医疗市场化密切相关的。图八是中国大陆1993-2013年城市和农村两周患病该就诊、但因经济困难没有就诊的比例变化图。生病了，应该去就诊，1993年城市少于1成而农村2成的人因为经济困难而没有去就诊，而这个比例却在1998 及2003年，上升到3-4成。这个比例在2013年下降了，但是也还是有近1成的民众有这个问题。

　　图八

　　进一步，因为经济困难本来应该住院而决定不住院的比例(图九)，农村在1993年、1998年及2003年是在20-25%之间，这个比例在2008年开始下降，到2013年就剩下7%。城市这个问题比较农村好，但是1993年到2008年之间，本来该住院而因为经济困难决定不住院的比例，是陆续上升的—从11%到18%，2013年则下降到与农村一样的7%。上面有关中国大陆民众因经济困难没有就诊或没有住院的趋势反映，大陆近几年全力推动基本医疗保险的政策确实多少疏解了民众因为经济能力而阻碍他们获取医疗的能力。

　　图九

　　再进一步分析，生病不得不住院的病人，因所花费的住院费、医药费，部分病人支付不起，不得不选择提前出院的比例(图十)在1998年、2003年及2008年都相当的高：农村在1998年是6成、2003年近7成、2008年5成5!这个比例在城市稍微低一些，但也在4成5到5成2之间。可惜2013年的全国卫生服务调查没有这个资料，所以我们不清楚2013年这个问题是否有所减缓。

　　图十

　　因生病而导致贫穷的比例，在1998年到2008年也是上升的(图十一)：农村从1998年的22%、到2003年的33%、到2008年的38%!城市也从1998年的4%、上升到2003年的25%、到2008年的28%!美国家庭或个人付不了医疗费而破产的情况很严重，那是因为美国这个老牌资本主义社会极度市场化、医疗也极度商品化、市场化、因此医疗费用极度高昂所造成的，这是值得我们警惕的!很可惜2013年的全国卫生服务调查并没有这个资料，不知道大陆推动全民医疗保险之后，是否这个问题缓解了。

　　图十一

　　两岸医疗保险及医疗市场化的

　　比较分析与国际比较

　　台湾与中国大陆的公卫体系的历史比较分析，可以给我们很多的启示，我也在上面提过，从国际的角度、从历史的角度看两岸公卫体系的发展，我们可以理解到，其实两岸是有共同的命运的，因此这样的研究，是很值得我们投入精力的。我们在这里，因为时间有限，就先简单对两岸的医疗保险及医疗市场化做个历史发展的比较分析。

　　无论是台湾的全民健保或大陆的全民基本医疗保险，对民众的医疗经济负担是有帮助的，例如，至少民众比较不会因为生重病，为了要支付很高的医疗费用而倾家荡产，我们上面分析的、大陆医疗市场化对民众寻求医疗的影响，也显现近年来大陆推动全民基本医疗保险多少缓解了民众的医疗经济负担。但是，我上面提过，医疗保险的本质是民众医疗风险的共同分担，比如民众发生重大的疾病如癌症时需要很高额的医疗费用，通过保险与其他人共同分摊了这种风险。

　　因此，台湾有了全民健保或大陆有了全民基本医疗保险，并不表示公卫体系的医疗部门没有市场化的问题。我们上面谈到资本主义社会的医疗服务的生产及交换方式，这样的生产及交换方式，保险只是用来间接支付医疗费用、是医疗服务这个商品的交换过程的一部分，而真正生产医疗服务这个商品的是医疗部门或机构所雇用的医疗人员。我们已经在上面比较详细的分析清楚了：台湾及大陆的公卫体系医疗部门，经过二三十年的发展，都已经商品化、市场化了，依照我们上面理论分析所理解的资本运作规律，我们知道投资医疗部门或机构、生产医疗商品的资本，一定会不断的扩张、不断的积累，因此，医疗部门一定会不断的扩大，因而，反过头来，这样的资本积累会让台湾的全民健保或大陆的全民基本医疗保险制度，因为无法支付不断的扩张的医疗部门所提供的医疗商品的费用，而无法永续经营下去。我在2015年曾经在台湾的《联合报》发表一篇评论——《医疗市场化，正在拖垮健保》，正是分析这个问题的，即，台湾医疗部门全面的市场化，将拖垮全民健保，将使它无法永续发展。

　　无论如何，医疗保险还是有其作用的。我们就把两岸医疗保险的历史发展进行比较，蓝色线是台湾，台湾本来没有全民健保，1995年以后推出全民健保，医疗保险覆盖率相当高，到现在接近100%;中国大陆红色线是农村、绿色线是城市，1980年代改革开放之前，大陆农村基本上有合作医疗制度、城市则有公费或城镇医疗制度，因此当年农民及城市居民的保险覆盖率比台湾还要高，但是，90年代到2003年因为农村合作医疗解体，覆盖率急剧下降，之后大陆政府意识到这个问题十分严重，甚至可能影响到政权的合法性问题，所以后来学习台湾提高医疗保险覆盖率。城市医疗保险覆盖率在1980年代中期开始下降，不过下降的速度没有像农村那么严重。农村与城市的医疗保险覆盖率都是在2003年之后明显升高到9成以上的(图十二)。

　　图十二

　　前面提到，政府补助占公立医院总收入的比例，也就是政府对公立医院的支持度，无论是台湾或中国大陆，过去二三十年来一直在急剧下降之中。图十三，两岸1990年代之前的数据均整理自文献数据，之后的数据，中国大陆来自卫生统计年鉴，而台湾则是来自卫生福利部国民医疗保健支出统计资料。我们之前分析过，中国大陆政府对公立医院的补助(红色线)，从改革开放之后，明显下降，在90年代以后就很低了，政府的补助大概只占公立医院收入的一成左右。台湾的比例比较高一点(蓝色线)，但也在1980--90年代开始明显下降之中，过去十多年来，政府的补助只占公立医院总收入的20%以下了。两岸公立医院就不得不跟私立医院一样，去抢占医疗市场，所以市场化也就越来越严重，这个是两岸社会共同经历的医疗市场化的趋势(图十三)。

　　图十三

　　我们最后将两岸政府在公卫体系的角色放在国际的情境来简短比较分析一下。只有把两岸的实况与国际做比较，我们才更能用更宽广的视野看待我们的公卫体系。

　　世界上不同社会的公卫体系的医疗部门，以它的财政(financing)及医疗服务提供(health care delivery)两大面向来分类，大致可以分为三大类：

　　1. 财政的部分，医疗部门经费主要来自政府，因此医疗服务基本上是免费的，不是一个商品;医疗服务的提供也是由政府主持。这个系统一般称为公医制，英文称National Health System(NHS)。英国及北欧社会福利国家，还有拉丁美洲的古巴，都拥有这样的制度。不过，很遗憾的，在新自由主义风潮的影响下，英国的公医制在过去一二十年中，也开始部分市场化、私有化。

　　2. 财政上，使用全民健保(National Health Insurance, NHS), 来支付;医疗服务的提供则是私人资本投资到医疗机构，生产出医疗商品，民众则经由这些医疗机构，用全民健保、部分负担、或自费来买他们所需要的医疗商品;目前拥有这种医疗制度的国家或社会包括加拿大、德国、南韩、台湾及中国大陆。

　　3. 无论是财政上或医疗服务提供上，都是由私人资本的投资来主导，所以是完全商品化、市场化—连医疗保险也市场化——的医疗体制。这个体制的例子最明显的就是美国。

　　我们上面分析的台湾及中国大陆的公卫体系医疗部门，基本上属于第二类。至于公卫体系的预防部门的财务来源及预防性服务的提供，基本上大多数国家都是由政府来提供及主导的——除了我们上面分析的中国大陆改革开放之后，政府推动预防部门的“有偿服务”政策，将预防部门推向市场，让政府的角色大幅减低，变成国际上十分罕见的例外。

　　图十四，我们将两岸政府在全民医疗保健总支出(National Health Expenditure, NHE)--它包括公卫体系预防及医疗部门的总支出—其中，来自政府补助的比例，与第一类--公医制 (National Health System)的丹麦做比较。先说明，这个比例反映的是政府对公卫体系—即，人民健康的促进与维护—的投入及责任承担,当然，这个比例越高，就表示政府对公卫体系的责任承担越强大。这个比较，突出一个两岸社会明显的现实：两岸政府在公卫体系的投入，相对丹麦，真是十分低的!图十四中，红色是中国大陆、蓝色是台湾、黄色则是丹麦。中国大陆的医疗保健总支出中，政府的投入从90年代开始就在2成以下，2007年开始，这个比例才慢慢上升到2012年的3成。而这个比例，在台湾则是从1995年的3成多一路逐渐下降，到2012年的2成5。相对的，丹麦政府在全国医疗保健总费用的投入，从1995年到2012年，一直稳定维持在8成多。提醒大家：虽然丹麦及其他北欧国家和英国，是资本主义国家，但这些国家的政府和多数人民并不认为公卫医疗体系应该市场化。

　　图十四

　　反思：两岸同走一条路？

　　1、人民观点的论述

　　上面我们比较系统的分析、了解横行两岸的公卫医疗市场化的问题之后，或许我们应该反思：对于公卫医疗体系，我们应该提出人民观点的论述、从多数人民的立场来分析。

　　从去年年底之后到今天，我们看到新型冠状病毒带来非常巨大的危害，不仅是对我们身心健康的危害，也让医疗人员极度辛苦，也让我们生活得非常不安，也影响我们的经济、社会、文化……等等，它的影响是方方面面的。为什么我们今天全民必须承受这么惨痛的危害?很重要的原因之一就是公卫医疗体系没有做好。我的论点是，以前的传染病并没有比现在的传染病更容易处理，比如疟疾、霍乱、痢疾、小儿麻痹等等这些都是很险恶的传染病，但是在1950到70年代这个很困难的时期，两岸都成功的控制了这些传染病、造就了公共卫生的辉煌成果，让世界刮目相看。

　　我在《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》这篇文章也提到，建国以后的公共卫生体系，让中国大陆人民的寿命从三十几岁延续到六七十岁，也是中国大陆一个非凡的成就。所以为什么以前可以做到，现在不行?我是认为两岸的人民都应该去反思，而且这个反思要尽量从人民的观点、人民的立场来做分析、从根本的方向来分析。我时常讲，像我这样的分析在台湾，资本家一定反对，一定不赞同，一定不以为然，因为我不是站在医疗资本家的立场，我是站在一般人民的立场，甚至是比较底层人民的立场来做分析的呀!用这样的观点、以这样的立场，我们就看出最根本的问题：那就是公卫医疗市场化的问题。我们要问，公卫体系无法成功防治新冠病毒感染流行的惨痛后果，我们要买单吗?现在所有的代价我们都要承担呐，我们难道未来都一样要继续买单吗?所以我就提出这些思考，大家共同来讨论。

　　2、民间公卫医疗力量的兴起：如“卫促会”

　　我们今天这个讲座，分析两岸的公卫医疗体系市场化的问题，认识到两岸的公卫医疗体系，确实面临严重的问题，因此两岸面临有如新冠状病毒感染及流行的挑战的时候，无法有效预防、控制这样的新兴传染病。而要避免这样的惨痛经历未来再重复，两岸社会都需要推动公卫体系的改造，而这个改造必然是一个巨大的社会改造工程，是需要两岸社会人民的智慧及行动的集结的。因为时间到了，那我最后就简单讲一下，我们在台湾投入公卫体系改造的行动。我们在台湾成立“卫促会”，就是因为从2003年SARS(大陆称“非典”肺炎)侵袭之后，就反省到公卫体系市场化、医疗化、及弱化的问题，我们在台湾有共同理念及理想的人就觉得必须要集结起来，在台湾把这个论述给推出去，从那个时刻起，我们在台湾就不曾停歇的投入“解放公卫知识，改造公卫体系”的启蒙及教育工作。我也必须要讲，这个工作是不容易的，为什么呢?因为台湾是资本主义社会，资本主义社会的自然规律就是一定要市场化，所以我们批判市场化实在是逆流而上的。但是，至少我们集结了一些人，十多年的努力，在台湾社会也引起不少人的共鸣及响应。这样的工作是万里长征，我们才开始踏出第一步。

　　因为这次新型冠状病毒感染的流行造成的危害太大了，影响的层面太广了，它甚至已经变成全球大流行(pandemic)!在这样的情境下，或许社会大众及政府比较愿意聆听、比较有可能反思公卫体系商品化、市场化、医疗化及弱化的问题。或许大陆有共同的理念的朋友，可以趁这个机会，把这样的一个问题系统的提出来、并且从根本的方向来分析这个问题，做根本的改革。那民间力量，比如说人民食物主权呐，或者说中国大陆的一些民间力量，可以加把力，看以怎么样的方式把这种反思推动出来、推动公卫体系的改造工作。好，我就谈到这里。

　　问答环节

　　问题一

　　您好，美霞老师，谢谢您。谈谈我的经历吧，我是1976年出生的，在国营企业小区里长大的，96年进入国营企业，我是经历过整个的过程如您所述的是医疗市场化的一个过程。我们小时候，因为是在国营企业里面，也是毛主席以后的一个福利吧，我们那时候的儿童看病在医院是全免的，卫生的防御是很健全的。像我们学生每一学期都有进行蛔虫病的打杀之类，我们那边正好靠近鄱阳湖，血吸虫病大家也很清楚，我们也是进行着重防治，这种宣传也是很到位。但是到现在为止，我们可以看得到，很多东西已经失去了，就等于是一种市场化。如果让我选择的话我也会走市场化，就是说被逼无奈吧，好像我们自身也处于一种市场化的状况。然后我就想问一个问题，我们个人该怎么去做呢?因为毕竟我们个人的力量是很微弱的，我也想为中国的整个做出自己的一点努力吧。

　　陈美霞：其实你这个问题我也时常问自己：我个人应该怎样投入呢。我一个人的力量也有限呐。但是以我在台湾来讲的话，我尽量集结有共同理念的人一起来投入，尽量利用任何机会投入到教育的工作。例如，我尽量在我的周围，我的学生面前，在公共场合—任何我可以讲话的时候，尽量开始刺激大家来重新思考一些问题。比如说在台湾我在上课的时候，我跟同学讲现在的医疗是商品，所以医疗是一个买卖的关系，同学就很奇怪：这有什么不对?人家提供你医疗服务那你当然要用钱买呀，那我就跟他们讲不是一定要如此，英国就不是这样的，接着我就开始谈为何现在医疗是商品、商品的意涵、为何台湾的医疗服务是商品而英国则不是等等。那我就是会设法刺激他们去思考，所以这个是从启蒙、教育来做。但是呢，一个人力量还是有限的，所以我认为需要集结有共同理想的人，就像我们卫促会。我也看到台湾社会还是有一群人不是只为私利来做事，而是担忧这个社会有种种的问题，希望可以做一点事，所以当我们跟他们讲这些种种问题的时候，会得到他们的共鸣，然后大家就集结起来。所以我认为集结起来是很重要的，让更多的人有这种思考，大家一起来，看能怎么样促进中国大陆的反思及改造行动。

　　问题二

　　陈老师您好，我是一名律师，我有几个问题。我的第一个问题是，您刚才提到，我们现在不论是大陆还是台湾，公卫体系的弱化体现在预防体系的弱化上，您能否具体讲一下这个预防体系具体是什么，谢谢。

　　陈美霞：公卫体系预防部门的工作，现在最具体的就是传染病—例如我们现在面临的新冠病毒感染的流行—的预防、监控及医治。 公卫体系预防部门的任务是预防人民健康问题或疾病的发生。预防性的公卫工作包括对重大疾病尤其是传染病(如结核病、艾滋病、非典肺炎)及慢性病(如癌症、心脏病、中风等)的预防、监控和医治;对食品、药品、职业健康及安全、公共环境卫生的监督管制，妇幼卫生、计划生育、意外伤害和事故的预防及处理、以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。大家可能比较熟悉的预防机构包括卫生院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、疾病预防控制中心、传染病防治院/所、结核病防治院/所、职业病防治院/所、地方病防治所、卫生监督所、卫生监督检验所等等。