资本主义与公卫医疗市场化

　　2020年中国新冠战疫，初获成效!战疫的经历，让中国大陆社会重新思考我们公共卫生医疗体制(下面简称公卫医疗)体制的市场化改革。海峡两岸公卫医疗制度曾走过截然不同的道路。有不少年轻朋友听说过台湾的“全民健保”，很羡慕，认为是大陆可借鉴的范本，却不知台湾“全民健保”也面临着市场化矛盾和困境。

　　此次讲座，我们邀请了台湾成功大学公共卫生研究所的创所所长，台湾公共卫生促进协会的创会理事长陈美霞老师，带领我们从国际情境的政治经济学角度，去分析两岸公卫医疗体系都走向市场化的根本原因和代价。

　　诚挚感谢美霞老师毫无保留的分享，知无不言言无不尽。讲座后，她为了丰富完善讲稿，亦耗时颇多!建议大家记得收藏，空闲时间耐心阅读!

　　作者|陈美霞

　　整理|孙若珍、肖毅、肖希敏、村民乙

　　责编|张帅

　　排版|童话

　　陈美霞：

　　台湾成功大学公共卫生研究所的创所所长，台湾公共卫生促进协会的创会理事长，现为常务理事。早年在美国求学，1996年回到台湾开始投身台湾的公共卫生领域的教学、研究及一系列社会实践。在成大教书时从政治经济学的视角，对台湾公共卫生和医疗体系的变化、市场化进行一些批判性分析。在成大任教期间，开设了很多课程，包括《健康与医疗的政治经济学》、《新自由主义与公共卫生》与《意识形态与公共卫生》等等。在教学以外，她还积极地推动社会改造。2003年“非典”之后，她发起了“公共卫生教育在社区大学”的运动，又建立了“台湾公共卫生促进协会”(以下简称卫促会)，推动公卫知识的民主化和培养一些具有批判意识的公卫知识分子与医护人员。

　　作者致谢：

　　这个讲座及讲座稿的整理是两岸有共同关怀、共同理念及共同理想的朋友们一起努力的成果。能与朋友们为两岸公卫体系的分析及改造共同努力，我深觉荣幸。尤其要谢谢以下的朋友们：

　　1. “人民食物主权”志愿者孙若珍、肖毅、肖希敏、村民乙将这篇讲稿精准而快速的整理出来;

　　2. 肖毅(台湾中正大学历史所博士班陆生)及陈奕晔(卫促会秘书长)协助将讲座中使用的数据及图表更新——这真是花了两位不少时间及精力;

　　3. “人民食物主权”满怀理想的行动者——特别是严海蓉、戚莉霞、丁玲、王丹——促成这个讲座。

　　前      言

　　首先谢谢“人民食物主权论坛”提供这个平台。我想这是关心两岸社会、积极投入社会改造的进步知识分子的一个非常好的交流平台。

　　1、公卫医疗市场化问题是两岸都在同时经历的问题

　　我长期关心中国大陆的变化，一直在做中国大陆的健康问题及公卫医疗问题的研究。而我1996年从美国教学做研究回到台湾以后，跟我的学生，还有一群有理想的知识分子，特别是在SARS之后，我们看到台湾公卫体系的问题，所以大家就汇集起来。我也花很多的时间研究台湾的公共卫生问题，尤其是其市场化及医疗化问题。因为同时也继续关注中国大陆，所以我发觉两岸其实有很多共通的问题。因此好几年前我们在台湾社会研究学会年会推出过这样的一个场次：再论公卫医疗市场化(下)：两岸的公卫医疗市场化与大陆公卫体系，比较两岸的公共卫生与医疗问题，特别是市场化的问题。今天讲座的初始的想法主要源自这个场次。

　　另外，今天要谈的中国大陆的部分，其实是我2001年写的一篇有关中国大陆医疗卫生体制改革文章的延伸。这篇文章叫《大逆转——中华人民共和国的医疗卫生体制改革》，我相信很多人都看过。今天除了讲中国大陆以外，我也谈台湾，将两地来做一个比较分析。今天要谈的公卫医疗市场化是两岸都在同时经历的问题。

　　2、从国际情境的政治经济角度分析

　　我今天的分析也加上一点国际情境的政治经济学分析。我们假如用政治经济学的原理从国际的角度来分析，就可以看出问题的根本。而且，从这样的一个角度来看两岸的问题，我们就会理解到两岸人民其实是有共同的命运的。所以我觉得这是一个很重要的提醒：它告诉大家看中国大陆的问题、看台湾的问题，不应该仅仅从自己本地的角度来看，还要从国际的情境来分析。

　　3、肯定前线医护人员的辛苦

　　我知道现在大家都关心新冠病毒感染流行的问题。中国大陆特别严重，台湾也一样。面临一个很新的传染病，新型冠状病毒感染的流行，不止武汉那边，整个中国大陆乃至全世界现在都相当地恐慌，出现了很多的谣言与乱象，台湾也一样。虽然台湾的问题没有那么严重，目前确诊的病例相对比较少，但是民众也十分恐慌：有抢购口罩的问题，很多人还是买不到口罩。今天我要提醒大家的就是，虽然我们今天谈的是非常根本的问题，但是我先要说现在两岸在一线或者医疗卫生体制当中，投入到防疫工作的医疗卫生人员是非常辛苦的，我要肯定他们的付出。他们没日没夜地在投入，甚至有医疗人员因此而牺牲。就像以前SARS侵袭的时候，在台湾也有医疗卫生人员因为投入防疫而牺牲。这个大家都是非常肯定的。而且我观察中国大陆及台湾的领导阶层其实都非常地拼命，他们的表现我认为也是非常地好，相当地投入，也反映出来他们是很优秀的。所以，我应该先肯定两岸医疗卫生工作人员的奉献以及投入。

　　4、要从根本上分析问题，否则就会不断重复，全民买单

　　但是今天我想要谈的是比较根本的问题。我认为根本的问题一定要深入地研究、深入地分析，因此才能从根本去了解、面对和解决问题，否则的话，问题会不断的发生、传染病流行的历史会不断地重复。2003年有SARS，2005有H5N1的禽流感、2009年有H1N1新流感，而台湾几乎每年都有登革热。去年跟今年--2019、2020年就有新型冠状病毒感染的流行。每一次发生这种情况的时候，社会都会有自我保护的行动，比如说台湾2003年，我们所以会成立“卫促会”，就是因应2003年的SARS而有的行动。当时全民非常恐慌，整个公卫体系没有办法好好地组织起来，所以那个时候在台湾一些比较热情、比较愿意为社会做事的社会人士与医疗卫生人员就汇集起来，形成了“公卫教育在社大”的运动。经过五年的实践，就在2008年成立了更有组织性的卫促会--台湾公共卫生促进协会。在2003年SARS侵袭台湾的时候就已经发生我们今天看到的全民恐慌的情况：从去年年底到现在，民众非常恐慌，不晓得怎么办，谣言四起。这样的问题，2003年在台湾就发生过，中国大陆也同样发生过。2005年禽流感的时候台湾也一样，也是非常恐慌。2019年到2020年同样恐慌的状况又再度发生。我认为我们应该避免这样、传染病流行的问题不断地重复——而且在付出巨大代价的情况下不断地重复。即使我们现在完全肯定医疗卫生人员的投入，但是我认为两岸都更应该从根本的方向来分析我们过去到现在不断重复面临的传染病流行以及其他公共卫生的问题，才能根本解决这些问题、才能避免公卫问题的历史重复。

　　上面我说过，我今天要谈的、中国大陆的部分，是我过去数十年做的中国大陆的研究的进一步延伸。80年代末期我在美国芝加哥大学教学及做研究的时候，就开始做大陆公卫体系的研究，观察到中国大陆的问题。1996年我回台湾以后，也更密切地研究台湾的公卫体系。我发觉两岸都有公卫体系市场化、医疗化及弱化的严重问题。

　　我先简单说明一下公卫体系的内涵：公共卫生是一门经由社会集体的、有组织的力量，预防疾病、促进健康、延长寿命的科学与艺术。它有两大特点︰一是以预防为主、治疗为辅;二是基于人类健康问题的“公共性”内涵——即，健康是深受政治、经济、社会环境影响的——它以社会集体的力量、以促进全人口(而不是个人)的健康为目标。公卫体系包括预防及医疗两大部门，前者是在健康问题还没有发生之前做的预防性工作(例如传染病及慢性病还没有发生之前的预防、妇幼保健、卫生教育)，后者则是在健康问题或疾病已经发生了，才加以治疗的工作(例如，新冠病毒已经感染人、而且在人体内造成严重肺炎以后、必须在医院治疗的工作;又如慢性病—如癌症—没有预防好而得了这个疾病之时，必须由医院或诊所治疗的工作)。社会一般把预防部门工作泛称为“公共卫生”，但事实上这是社会大众对公共卫生这门学问的不理解所造成的误用，公共卫生的工作是包含预防与医疗的。依照公共卫生预防为主，治疗为辅的原则，理想的公卫体系应该能有效预防民众生病，因此，一个社会的疾病及健康问题越少，且需要花在医疗的费用及资源越少，表示其公卫体系预防部门的成效越好，公卫体系越不医疗化。我们在这个讲座中，将用“公卫体系”或“公卫医疗体系”这个词代表包括预防与医疗部门、目标是促进及维护全民健康的体系;用“公卫体系预防部门”或“预防部门”代表公卫体系中从事预防工作的部门或机构;用“公卫体系医疗部门”或“医疗部门”代表公卫体系中负责医疗的部门或机构。

　　两岸的公卫体系，在过去的二三十年中经历了医疗部门商品化、市场化，进而扩大化，预防部门却相对弱化的历程，这个历程最后导致医疗部门十分的巨大、而预防部门相形侏儒化，因此整个公卫体系经历了一个明显偏向医疗化、进而弱化的过程。因为新型冠状病毒的问题在台湾也引起大家相当程度的紧张，所以前阵子我就写了一篇文章，在台湾的《联合报》发表。这篇文章——《弱化的公卫，如何对抗新兴疫病》，很短的评论，主要是分析中国大陆以及台湾的公共卫生体系，在过去二三十年以来是在弱化之中的，但是两岸公共卫生体系在1950到1970年代却曾身经百战，克服了许多险恶的传染病流行的肆虐，成果辉煌，让世界刮目相看。弱化的公卫体系当然是不可能有效率地预防与对抗传染病的流行的。

　　我今天要强调的是，我们对两岸的问题不能只看表象。我们看到了传染病的流行所造成的问题及现象都很关心、很担心，但是我们应该从比较根本的方向来分析它，而且我认为大家都应该来关注公卫医疗体制的问题。为什么呢?假如公卫体系严重市场化及医疗化，进而严重弱化，则它无法有效的防治像新冠病毒感染这样的传染病的流行，进而就会导致我们今天看到的十分惨痛的后果，而对这个后果，全民必须买单，也就是说，全民必须承受这个惨痛的后果。我们现在看到的就是整个中国大陆全民在承受新冠病毒疾病流行的后果、全民必须买单，而武汉民众必须承受的后果最沉重，大陆其他地方也一样，都必须为新冠病毒的爆发及流行所造成的严重后果买单。台湾也一样，因为流行病没有办法事先控制好、预防好，因此我们就必须买单：新冠病毒疾病的流行在我们的经济上、社会上、我们生活上、甚至我们心理的健康等各方面，造成异常严重的影响，而我们没有选择的、都必须承受这个苦果、全民都得买单。所以，我认为我们一定要关心公卫体制，一定要从根本的方向来分析公卫体系的问题、进而从根本解决公卫体系的问题。

　　5、两岸公卫医疗市场化趋势并未减缓

　　今天在“人民食物主权”这个平台，我跟大家来分享我的研究、我的分析、我的思考以及我的担忧。就是带着上面这样一个心情来进行的，我们必须要共同来关注两岸医疗卫生市场化的问题。我的专业是公共卫生，我在2003年SARS侵袭的时候也发表过几篇评论，批判公卫体系的医疗部门商品化、市场化、预防部门侏儒化，公卫体系进而医疗化、弱化的问题。那些评论也刺激台湾社会，让台湾大众有比较多的反省。我一直是跟卫促会一群人--不止是我个人，一起来投入到台湾公卫体系的改造工作的，因为我们深刻体会到这个问题的严重性。所以从2003年以后，我们就不停的在台湾社会谈这个问题、呼吁政府及社会大众关注这个问题。而在SARS侵袭两岸17年后的今天，我看两岸公卫体系的整个趋势，基本上就是一直往医疗部门商品化、市场化、公卫体系医疗化、弱化的方向在走着，并没有缓下来的迹象，甚至通过我看的一些资料，中国大陆的公卫医疗市场化事实上是在非常快速地走下去的，甚至一些政府的政策就是在催促、鼓励这种公卫医疗市场化的。而台湾医疗部门也是照样继续往市场化的路走下去，在台湾，医疗甚至变成财团化。所以我认为公卫医疗市场化的总趋势在两岸并没有停止，我甚至认为这几乎是一条不归路!

　　上面是我的前言。那我就先谈一下理论，之后再谈一下国际情境，然后我们再来谈台湾的公卫医疗市场化的问题，接着是中国大陆公卫医疗市场化的问题，最后我们共同来反思，我们两岸面临同样的问题，我们有共同的命运，那么我们该怎么办?我们要往哪一条路走?

　　理论部分

　　1、市场化是资本主义运作逻辑下的必然现象

　　我们用政治经济学的方法来分析资本主义社会，了解了它的运作逻辑，就会发现市场化是资本主义社会一个必然的现象。这是为什么呢?因为资本主义运作的逻辑就是一定要追求利润，资本不追求利润就没有办法继续再投资、没办法继续运作下去。资本要不断地积累，像螺旋一样，不断地扩大资本，扩大再生产，而且竞争非常激烈，每一个资本家、每一个工厂、每一个公司都在争夺市场、创造市场。

　　我们来看上面这张图，这是我在台湾成功大学公共卫生研究所的《健康与医疗的政治经济学》这门课常用的一个小公式，它是资本主义社会商品生产及交换的方式，虽然中国大陆是社会主义市场经济，但是其实中国大陆的工厂、公司基本上也是这样运作的。资本家先投入资本(M，即money，也就是capital)，资本家或他们的管理者投入资本以后就会建立厂房或公司，会购买设备、材料，另外一定要雇用劳动者。厂房/公司、设备、材料及受雇的劳动者都是C， 即商品，commodity。而劳动者就用这些设备、材料、在这个厂房或公司生产出商品C’(也是commodity)。对资本家来讲，这些商品一定要卖出去，要是卖不出去的话，这个生产过程就不可能继续运作下去。卖出去以后就会得到M'，其中就产生了利润，利润回来以后就继续循环、继续生产。这样的一个生产方式，M'一定要大于M，否则作为一个资本家就不会去投资了，这一点是很重要的。

　　再强调，商品，C’，一定要在市场上销售出去，因为商品含有剩余价值，劳动者的剩余价值就含在这些商品里，这些商品要是不卖出去的话，资本家就无法实现劳动者创造出来、含在商品中的剩余价值、就得不到利润，因此就没有办法继续运作下去。所以说，为什么资本家或他们的管理者要市场化?因为只有市场化，这些商品才能卖出去。所以资本主义的运作中，市场化是必然的现象，市场化是关键，如果不市场化，这个制度就会运作不下去。商品C'一定要卖出去，卖出去以后资本家才能赚钱，他才会有利润，有了利润就可以继续运作下去、继续投资下去，所以这是一般的资本主义社会的运作方式。虽然中国大陆还有一些社会主义的成分，但是我们看大部分的工厂或公司也都是按照这样的方式来运作的。

　　刚才谈的是整个资本主义社会的运作方式，因为我们要谈公卫医疗商品化和市场化的问题，所以我们再来看医疗产业的商品生产及交换方式。如上图，医疗产业一样也是在生产商品，M就是资本投入，现在中国大陆的医院，甚至包括公立的医院也需要资本的投入，这些资本可能有一部分是国家的投入，但是也是一种资本的投入。现在的中国大陆公立医院已经有一个非常大的转变，待会我们会讨论，现在我们先来谈它的基本运作部分。

　　医疗资本家有投资行为，就会建造医院(或诊所或其他大、中、小型医院或医疗机构)，购买设备，比如X光、MRI(磁振造影)等等，还要采购材料，包括药、针头、白袍等等，也必须雇用医生、护士、药师等等医疗劳动者。那么这些医疗劳动者就在医院、用这些设备和材料来生产、提供C'，就是医疗商品，包括做手术、诊断、治疗、给药等等，这些都是医疗商品。在台湾，医疗商品的费用有一些是用全民健保(National Health Insurance，NHI)或者自费支付，台湾民众即使有全民健保，也还是要付一些自费的部分，叫部分负担。虽然是经由全民健保来买，但是全民健保也是民众的钱呀，民众先付钱，经由全民健保这种间接的方式来支付医疗费用，台湾全民健保是强制性的，假如你硬不要参加全民健保，你就必须自己自费来购买医疗商品、来支付你的医疗费;无论如何，民众是直接或间接来买这个医疗商品的。那么医疗资本家，或者说医院的拥有者或管理者就因为提供手术、诊断、治疗等等的商品给病人来买，之后他可以实现医疗商品中含着的剩余价值、就会获得利润，就会有M'，M'比M一定要多，这样它就会继续运转。

　　所以，一般社会的生产方式应用到医疗领域也基本是一样的，如果医院或医疗服务机构找不到病人，没有病人对你的医疗服务有兴趣，或者你生产的医疗商品没有人知道，那么商品就卖不出去，就没有办法累积资本。所以医疗商品化及市场化是资本主义社会运作必然的趋势;为了要赚取利润，而竞争又很激烈，医疗资本家就一定要想尽办法去找市场、甚至创造市场。

　　据我所知，大陆政府现在也鼓励“社会资本”投入进来医疗领域，但我必须要指出，“社会资本”这四个字实在是非常误导的，它不是“社会”的资本，它是 “私人”的资本。比如你我这样的一般人，是完全没有这种经济能力的，我们不可能有足够的钱作为资本，只有有足够资本的人—就是资本家，才能投入到医疗领域。而中国大陆这个政策事实上就是鼓励私人资本(政府称“社会资本”)投入进来医疗领域，它目的就是鼓励私人资本设法扩大、累积医疗资本，它还强调要设法开发民众对各种医疗服务的需求，让市场扩大。所以我觉得，制订这个政策的人也就是这样的一个资本主义运作逻辑来思考公卫医疗体系的。

　　2、以市场原则主导整个资本制度的运行：资产阶级意识形态

　　因此，市场化是资本主义社会必然的现象。所谓“市场化”，就是以市场的原则来主导整个资本主义社会的运行。也就是说，现在在中国大陆或者台湾，如果你生病了需要医疗，比如说前一阵子我在台湾也生病了，那么我就必须去医院或者诊所去买医疗服务这个商品，我一定要去看医生(可以是西医或全民健保认可的中医)，买医疗服务。我去看医生的时候，一定要带全民健保卡(为这个健保卡，我必须每个月都付保费，才能有资格用它买医疗商品，我每个月必须要缴交的健保费就等于平常就间接支付我的医疗费了)，我口袋里头也一定要带钱，因为我一定有部分负担或挂号费要现金支付。所以说，所谓的市场化就是让社会以市场的原则来运作的现象。我认为这就是一种资产阶级的意识形态，因为是他们在投资，他们在利用受雇者、劳动者——在医疗产业就是医生、护士、药师等等，在他们建造的医院，用他们购买的设备，使用他们购买的材料来生产医疗服务这个商品，他们就从病人购买医疗服务的过程中来赚取利润。所以，市场化这个现象，主要是源自资产阶级的意识形态，因为没有市场化的话，受雇的劳动者生产出来的商品就卖出不去，资产阶级的投资运作就会发生问题。市场化的前提是商品化。所谓商品化是本来不是买卖流通和用货币交换的事物，变成可以经由买卖、用货币等价交换的商品的过程。例如，中国大陆的医疗以前本来不是经由买卖和用货币交换的商品，但改革开放后医疗就变为需要经由买卖及货币交换的商品。

　　上面两个资本主义社会及医疗产业运作的图，是我在台湾讲课的时候做分析用的，但是它们一样可以运用到中国大陆医疗市场化的分析。我们应该去剖析这个资本运作的逻辑，这样才能破解医疗市场化的问题，而且我们可以多角度、多层面地来研究它，这样就可以直捣资本制度的核心问题。譬如说，人民食物主权的朋友们是从粮食这个方向对资本制度来做根本的分析，我觉得包括教育、电讯、运输、金融等等服务业及制造业等都需要我们做这样的分析。假如我们可以系统地做分析的话，市场化的根本问题就会越来越清楚。不同的议题、不同的层次、不同的社会(比如我比较两岸社会)，都是以同样的资本逻辑在运作的。

　　3、海峡两岸公卫医疗制度走过截然不同的道路，却同样面临医疗市场化的问题

　　现在进入两岸的分析。我们知道自1949年中共建国及台湾国民党政权在台湾成立政府以后，两岸走了截然不同的道路，中国大陆走的是社会主义的路，而台湾基本上就是走资本主义的路。自从日据时期，日本殖民台湾，就是把资本主义制度运用到台湾的。之后国民党在台湾执政，走的也基本上就是资本主义的路。虽然两岸走了很不一样的路，但是我们应该警觉到的是，过去二三十年来，两岸都同样面临公卫医疗市场化的问题。

　　国 际 情 境

　　分析公卫医疗市场化，我先把它提到比较高的层次，从国际情境来了解这个现象，这样我们就可以理解到两岸人民其实是有共同的命运的。

　　1、全球“去市场化”的时期

　　从19世纪末，特别是二战之后，一直到70年代是西方工业化资本主义社会比较去市场化的时代，其原因很复杂，要花很多时间来分析，但是基本上可说有三大原因。

　　首先，在这个时期，资本社会阵营的工业化国家生产及经济的成长算是比较平顺、比较快的，这些国家因此在政府经费上比较有余裕投入社会福利制度的建制。

　　其次就是劳工运动、包括其他方面的社会运动蛮蓬勃的，我和我老公林孝信到美国留学，就在70年代有幸体验过美国的社会运动风潮。我老公是在60年代末到芝加哥大学留学，我是70年代中期到美国夏威夷大学留学;我老公到美国之后，很快就全身投入到保钓运动。保钓运动是从1970、1971年开始，之后维持了几年，我很幸运地在1976年的时候到美国留学，受到保钓运动的启蒙。保钓运动的兴起与当时西方的社会运动狂飙密切相关。我的退休研讨会的论文，《启蒙与实践：在资本主义体制下的一段公卫长征》叙述了我被保钓启蒙的历程，因为经历这个运动的启蒙，我整个人的世界观、价值观及历史观就有了巨大的翻转，就有了今天诸位听到的、看到的我。我要跟诸位讲，那个年代，这种社会运动、劳工运动影响的不仅是台湾人、台湾留学生、也影响了全世界许许多多的人—尤其当时的年轻一代。我们知道法国就有非常大的学生运动，他们称之为法国的文革，美国也有很多劳工运动、黑人的民权运动、妇女运动等等。这些运动对资本主义制度有相当严厉、强悍的批判与对抗，在这个巨大的批判与对抗的压力下，资本主义社会的政权不得不提供一些社会福利来给他们的人民，否则人民就会不满，不满就会有社会运动，有社会运动就会使得政府的合法性发生问题。所以这是一个很重要的因素，那么我本人也得益于这样的社会运动的，这样的运动也可称之为劳动者的自我保护运动—即，当商品化、市场化的运动破坏、腐蚀着人们赖以维生的社会机制之时，人类社会的必然反应就是形成自我保护的运动。因此各个国家就建立了不同深度和广度的社会福利制度，包括教育、交通、老年福利、残障福利、妇女小孩福利等等。这种福利制度是去市场化的。比如说教育，本来父母要花很多的钱让子女接受教育，但是如果教育是包含在政府的社会福利里面的话，父母就不需要花很多的钱来买教育这个商品。所以当时的这种福利制度，在相当程度上就是去市场化的。

　　最后，社会主义阵营建立的压力。包括中国大陆、东欧、苏联，社会主义阵营的建立对于资本主义阵营形成了相当大的压力，资本主义社会的政权一定要设法让它们的人民不要对资本主义过于不满，否则它们的人民会转而羡慕社会主义、希望也在他们的国家建立社会主义制度。

　　就在上面这样的三大条件下，西方资本主义阵营就建立了去市场化的社会福利制度，其中就包括公共卫生医疗体系的建立、扩展、公有化及公共化，这就是资本主义阵营一些国家直到70年代都存在的去市场化现象。当然这个时期资本主义社会还是用市场的原则来运作的，但是相对之后或之前的时期，它是相对比较去市场化的。

　　2、全球开始市场化、私有化时期

　　但是，我们知道70年代末开始，美国的里根和

　　英国的撒切尔夫人非常强力地推行新自由主义政策。当时资本主义市场经济成长开始停滞，失业率不断升高。资本家开始对政府抱怨，他们说，他们的利润不足以支撑他们的生存，因此开始要求政府降低税收，甚至要求给他们更多的利益及补助。同时，因为在本国利润不够高，资本家就开始更快速地将资本转移到其他社会/国家去投资，更加地推动资本全球化。在这样一个情况下，上面所分析的支持社会福利制度的政治经济条件就慢慢消失了。经济没有成长或成长很慢，政府的税收减少，资本家利润不够高，要求降低税收，而且新自由主义下的资本主义政权与资本携手开始打压劳工运动及其他社会运动，而社会主义阵营(如中国大陆)也开始走市场化改革的路，在这些种种不利的情况下，社会福利制度就逐渐崩解。

　　这就是国际情境，而无论是中国大陆还是台湾，一样都是受到这个国际情境的影响，所以两岸人民绝对是面临同样的命运的。

　　台湾公卫医疗市场化

　　那我就进一步谈台湾公卫医疗市场化的问题。我先叙述一下台湾市场化的历史发展背景。

　　二战以后台湾光复，国民党1949年撤退到台湾来。当时国民党在中国大陆事实上是跟地主、跟财团站在一起的，相对的，中共当然是完全不一样的，中共是跟农民、工人站在一起的。这种情况下，国民党逐渐失去了大陆人民的支持，在国共内战中溃败，不得不撤退到台湾来。这对国民党来讲真是非常沉痛的教训，所以国民党到台湾以后，它理解到台湾是它唯一可以栖息的地方，过去在中国大陆的整个教训一定要好好地反思、一定要改变。所以呢，国民党到台湾以后很快就推动了土改，在中国大陆时期，国民党是无法推动土改的，因为它跟地主是站在一起的呀，但是在台湾就比较容易，因为它还没有与台湾当地的地主、财团阶级建立起合作关系，也因为国民党在当时掌握着绝对的权力与资源，迫使台湾的地主不得不做出让步。国民党同时又推动进口替代、平均地权的政策——这是孙中山的三民主义中稍微有点社会主义倾向的民生主义政策，节制私人资本、发展国家资本是当时的主要政策方针。这是国民党在台湾建立政权开始的大约一二十年。

　　但是到了60年代、70年代，直到80年代的时候，就逆转了，其中一个很大的背后推手是美国。那时候，社会主义阵营在经济上有很不错的表现，对资本主义社会阵营的龙头老大美国来讲，不太乐见，担心社会主义阵营的表现好会对资本主义阵营造成负面影响，人民可能因而羡慕社会主义、转而希望他们的社会也实行社会主义。所以美国那时候就推亚洲四小龙，包括台湾、韩国、新加坡和香港，推动这四个地区的出口导向经济政策，目的是让这些地区的经济成长更快速些，也可以作为资本主义阵营的表率，对抗社会主义阵营。因为台湾在进口替代时期经济增长不够快--虽然是比较稳定地在进行的，所以就在1960年代，美国开始逼诱台湾推行出口导向的政策，台湾的经济政策就慢慢的从节制私人资本、发展国家资本，转向鼓励私人资本的扩张及积累、减缩国家资本的政策。

　　80年代中，与我们提到的国际情境相对应的，在台湾就是“新自由主义”的兴起，松绑、私有化(在台湾另外一个词叫“组织再造”)，也就是市场化改革——减肥、裁员，越来越市场化。上面所叙述的、就是台湾从60年代开始一直到今天，市场化的一个历史发展过程。

　　在这样的一个经济发展市场化的情境之下，我们来看一下台湾政府的政策：虽然台湾国民党政府在美国逼诱下在60年代就开始为出口导向、更资本主义化的政策做准备(例如, 1960年台湾行政院美援运用委员会宣布《十九点财经改革》，最主要就是鼓励私人资本的投入)，50年代的节制私人资本、发达国家资本政策的力道之后还持续一段时间，一直到70年代中期。所以50、60、到70年代中期，公共卫生的政策主要是预防重于治疗，主力是把基层卫生建设好，而且投入很多精力到公立医院的建设。

　　接着慢慢的，这样的政策就开始逆转，到70年代末、80年代就很明显了：随着这个经济及公卫政策的逆转，公卫体系开始医疗化——所谓“公卫体系医疗化”，就是在公卫体系的预防及医疗两大部门中，医疗部门无论在经费及人力都占绝大的比例，而预防部门则相对占十分低的比例。这个时期，政府和私人资本开始大力投入到医疗部门，政府也开始鼓励私人资本投入到医疗领域。再加上私人资本会不断扩张、不断积累的规律，医疗部门就不断的扩大，相对的，政府对预防部门的投入是微弱的、也并没有因应台湾民众的疾病形态从传染病为主转移到慢性病为主的变化而有所增长。

　　我们在此稍微分析一下医疗部门及预防部门在商品化方面的差异。医疗机构提供的医疗服务比较容易转化为商品，因为绝大多数医疗服务都是个人性的(即，针对个人需要或需求)、可以标准化的、可以数量化的，因此医疗部门提供的服务比较容易商品化，而商品化之后，接着就会市场化。反之，预防部门提供的服务(如环境卫生、传染病防治)比较不是个人性、而是公共性的(例如环境卫生的工作是为集体、而不是个人)，而且多数不容易标准化、也不容易数量化，因此多数预防性服务不能转换为商品、不能被买卖、也因此无法用货币来等价交换。因此，预防部门，相对于医疗部门，是不容易商品化的，因此也就不会市场化。那么，一方面政府对预防部门并没有增加太多的经费及人力投入，另一方面，预防部门对私人资本并没有商品生产的诱因、所以不会投入资本，因此相对医疗部门的私人资本不断的扩大及积累，预防部门并没有资本不断扩大及积累的现象。那么，我们看到的台湾公卫体系1980年代后的发展是，当医疗部门不断扩大的时候，预防部门没有扩展、甚或减缩，这就形成公卫体系的医疗部门不断扩大、而预防部门相对侏儒化的情况，这个过程，我们称为公卫体系的“医疗化”。

　　因为80年代中期以后，在整个经济政策上有很大逆转，即明显的市场化、新自由主义化，而这样的政策逆转当然开始影响到公卫医疗体系。接着1995年台湾开始推行全民健保，我们要知道，台湾的全民健保是一种社会保险、并不是一种社会福利制度，而医疗部门还是商品化、市场化的。全民健保的开办反而让公立和私立医院雨露均沾，政府对公私立医院同等对待，只要你提供服务就支付你，不管你是公立的或私立的医疗机构。政府从前对公立医院是大力支持的，后来就越来越不支持了，因为政府税收也减少了，没有充裕的经费补助公立医院，因此政府就要求公立医院自负盈亏，反过头来却鼓励私人资本投入到医疗领域。因此公卫体系就变成“医疗部门市场化、预防部门侏儒化、而最后公卫体系医疗化及弱化”的后果。

　　刚刚大致讲到，台湾政府部门对私人资本投入医疗体系的政策有很多地方跟大陆类似，就是鼓励私人资本的政策，比如台湾是租税优惠、提供医疗发展基金辅助、全民健保资金公私立共享，而且刺激和鼓励私人或财团资本投入医院的建造。

　　我们看到图一的资料，蓝色的是台湾公立医院病床数，黄色的是私立医院病床数，在50、60、70年代，公立医院跟私立医院是势均力敌的，但是到了80年代私立医院就不断上升、公立医院基本上就赶不上私立医院了。

　　图一

　　医师人员数(图二)也一样，私立医院人员数不断上升，而公立医院也赶不上私立医院医事人员数的增加。

　　图二

　　我们再看图三，台湾政府对于公立医院，自80年代以来是一路弃守的，图三的趋势可以看出：政府的补助款急剧降低，从90年代一路下跌，到最后补助款占全台总医疗保健支出(National Health Expenditure, NHE)已经趋近于零了。政府甚至将10多所公立医院转由私人资本或财团经营，也逼迫公立医院自负盈亏，最后公立医院落得有名无实，与私立医院没有什么差别。在这里，我们要提醒大家：虽然图一及图二的公立医院病床数及医事人员数在1980年代之后有上升的趋势(但是没有私立医院的上升那么快、那么明显)，但是，这个时期，公立医院已经与私立医院没有什么本质上的差别、已经完全市场化了。

　　图三