3月1日下午，由中信改革和发展研究基金会、北京大学、清华大学、经济导刊发起的“中信学人茶叙”，举办了“没有健康哪有小康——全面深化中国医改”研讨会。会议由北京大学的李玲教授主持。多名医改专家和经济学、政治学、社会学领域的专家参会，对医疗体制和医改方向等问题进行深入探讨。

中国医疗卫生体制的主要问题在哪里        

2009年是我国卫生领域的一个重要时点。中央发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，以人民健康权益、建设基本制度为关键词成为新一轮医改开端。

 6年的医改取得了不少成就。但是，群众看病难（特别在大城市）、看病贵仍是不争的事实，医患矛盾也没见好转。“两会”期间，医改再次成为社会关注的一个热点。大众的的意见是检验医疗改革的第一标准。那么，我们医疗卫生领域的主要问题是什么？改革的目标是什么，到底遇到了什么样的阻力？

 一些媒体追热点，片面放大了“社会办医、转诊”等问题。这些问题当然要关注，但不可忽视医疗改革最需要解决的问题，不可忽视建设医疗制度体系这一基础工作。医改的本质是为了人民群众的健康，简单沿用“打破垄断、引入竞争”的市场化思维，在医疗领域不是解决问题的途径。

专家认为：要遵循正确的原则，不能把已经定下来的好的改革框架置之不顾，盲目追风。要总结经验、找出现有体制的症结，继续全面深化改革，下决心革除弊端。

SARS的警示：唯市场的医改基本不成功

2003年5月16日，大批抗“非典”物资运往小汤山医院

2003年震动全国的“非典”，成为反思此前医疗改革的契机。

计划经济时期，我国在城市实行国营单位公费医疗，在农村推广合作医疗。这体现了低收入时代公益性医疗卫生的特点：尽力扩大医疗服务覆盖面，但因财力所限，实行了“单位福利制”。随着时间推移，其中的大锅饭、养懒人等弊病也日益显现。

改革开放初，在公立医院推行“以药养医”创收、职工收入和绩效挂钩等措施。在农村，合作医疗基本瘫痪。而社会医保制度到20世纪90年代才起步。

公立医院的实行创收机制，使它走进了一个怪圈。医院只认钱不认人、看病贵、医患矛盾等问题日益突显；群众反映强烈，政府压力也很大。

“非典”之后，根据医疗系统的调查：当时城市医保覆盖率只有20%，农村参加社会医保的人不到5%，医疗服务的满足程度主要取决于个人的身份和财力。全国患病的人中，49%应看病没看病，32%应住院没住院，70%的住院病人因无力支付医药费提早出院。有限的医疗卫生资源都集中在城市和“高精尖”领域；公立医院给病人多开药、多检查，浪费医疗资源，增加人民经济负担，追求收益最大化。

此时，中央提出“科学发展观”，强调关注民生。2005年，国务院发展研究中心的一份研究报告认为“医改基本不成功”，引起有关各方激烈的争论。目前医疗体制的问题，是市场机制不够吗？由此，医改的方向，是市场化还是公益性，是追求效益还是保障人民健康？

2006年，中央形成了基本意见。十七大报告提出：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，健康关系千家万户幸福；要坚持公共医疗卫生的公益性质。这一精神也体现在十八文件中。2009年，发布了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了医改的宗旨是“维护人民健康权益”，重申了十七大文件的精神；并就医改的各个主要方面，做出了比较全面的规划。

2009以来医改的成就和缺陷

患者到药房取药

覆盖全民的基本医疗卫生体系包含五个方面：基本的医疗保障体系、医疗服务体系、公共卫生服务体系、药品保障供应体系，以及监管体系。俗称“医保、医院、医药”。

专家们指出，几年来医改取得了明显成就，但医改的五项制度建设仍面临不少急需解决的问题。一些方面的改革严重滞后。继续深化改革和完善制度的任务还很艰巨。

医改取得了明显成绩

医保基本实现全覆盖。这些年，医保筹资水平、保障水平不断提高。2000年正规社会医保覆盖面约10%，2005年15%左右。现在，不同形式的医疗保险覆盖了99%的人群。10年内实现了城乡居民基本医疗保险全覆盖，世界卫生组织认为，中国在这方面创造了奇迹。虽然保障水平还不高，运行中还存在问题。

基层公共卫生体系建设发展很快。我们接受了“非典”教训，注重预防为主。各级政府相继投入资金，多年没有落实的城乡基层公共卫生体系建起来了，解决了“有无”问题。政府每年为13亿人每人平均提供40元公共卫生服务补助，包括若干种免费服务项目，如高血压、糖尿病等慢性非传染病的监测、农村免费体检等。现在的问题，一是管理没跟上，跑冒滴漏多。账目水分大，有些机构拿了钱造假报销；二是服务还不到位，广大群众对这一免费服务没有获得感。

医疗服务量迅速增长。目前（2014）全国门诊量约76亿人次，住院病人超过2亿（2007年门诊量42亿，住院人数7千万）。美国平均每人每年看病4.2次，我国超过5次。美国住院病人占人口比例，最高年份10%，我们是14.7%。我国的医疗技术基本已和世界先进水平持平，但付得起高水平医疗费用的人很少，虽然医保可以报一部分。

门诊和住院服务增长这么快，但医生、护士和床位没有同步增加，超负荷工作。我们的医疗成就是靠医护人员辛勤劳动换来的。医疗体系的负担极不平衡，北京医院门诊病人近40%是外地人，住院的50%多是外地人。医生的工资水平差距很大。

成绩的另一面往往是问题。过去10年，高血压病人增加了1倍，糖尿病病人增加了5倍。我们忙着扩大医院，没有把主要精力去防治群众的常见病。

“医保、医院、医药”改革任重道远

医保制度不完善，监管水平低。

第一是在农民、城市居民和一些职业人群之间，医保资金筹集和保障水平的差距较大，报销范围小，自付比例在34%以上（国际公认的合理水平是财政、医保、个人支付比例3：5：2）。第二是医保支出增长太快，远超医保筹资的速度。2008年全国医疗费用总支出1.2万亿元，2014年达到3.6万亿。过去3年，医保费用支出平均每年增长13.6%，是GDP增速的1.6倍，难以控制。很明显，如果公立医院仍以“以药补医”、过度提供医疗服务以追求盈利，再大的医保蛋糕也经不起这么快的消耗。

对医保费用和医疗机构的监管水平低。社会上骗保现象较多，有人收集别人的医保卡、造假病例报销，两边分成；有人持卡到医院拿药转卖给药贩子，甚至有药贩子联手集中大品种药转卖给药厂。需要建立统一监管机制，严格执行监管规定，提高医保监管水平。   

公立医院改革出现反向趋势。

专家们认为，目前最大的问题，是医疗服务系统改革滞后。医改文件指出，医疗机构坚持公益性质，以公立医疗为主导，鼓励社会发展；公立医院的离退休费用由财政负担。到2014年，财政经费在公立医院费用支出中只占7-9%，离退休费用的相当部分还是靠医院以创收来解决。

这些年，几个城市进行公立医院改革试点，但目标不明确、思路不一致。或产权改革，或提升服务质量，或“四个分开”（管办分开、政事分开、盈利非盈利分开、医药分开）。一些改革措施专注枝节问题。如调整医院服务价格、解决以药补医，规定三甲医院的药费控制在50%以下。但总量支出不控制，结果医院拼命给病人做检查、把分母做大，以便多开药，这些问题的根子都在于医院以挣钱创收为核心目标。   

改革开放前，公立医院的经费大部分由财政支持。1954年实行“以药养医”，规定医院药价在批发价之上增加10%，当时医生开处方和本人工资无关，所以没有药费上涨的问题。20世纪80年代“以药养医”本是为缓解财政困难，但短期政策变成了长期政策。我国公立医院职工已经30多年不吃皇粮了，个人的各项工资性收入完全靠服务收费。

简单照搬企业改革的办法，让医院到市场上赚钱，背离了“非营利机构”的性质，必然导致医患之间对立。医务人员的利益最大化，就要开大方，让病人多吃药、多检查、多生病；老百姓的利益是重预防，少生病，合理用药。医患之间利益与目标的对立，是不合理的体制造成的，不能全怪医护人员。

让医院赚钱，显然是多数老百姓看不起病的主要原因。有一个时期，甚至还要让公立医院交税。现在一些地方的公立医院还是政府的钱袋子。前几年，各地以发展的名义，要公立医院大搞设施建设，将大部分投资费摊入医疗费，让病人承担。这是2012年以来医疗费用增长持续高于人均GDP增长的原因。这严重地侵蚀了其他领域发展的成果和医保资金。

当前，公立医院的改革处在十字路口，至今并没有形成大家认可的体制模式。专家们说，今天我们的公立医院哪一家是不营利的，公益性到底体现在哪里？国外的公立医院不是这样办的。两年前世界银行调查，得出一个结论：中国没有一家真正意义上的公立医院，连他们都看不下去了。

药品供应和药价是老大难问题

医改文件要求：药品供应要建立基本药物制度。要按广大群众健康的基本需求和国家的经济承受能力，合理确定目录；用招标方式确定一批基本药物的生产企业，对定点企业给一定的税费优惠，国家控制基本药物价格。如果暂时不能免费提供，就以成本价向社会提供。

改革至今，已编制了包括520种基本药物的目录，然而基本药物制度对人民用药公平的作用不大，药价贵的问题依然不能解决。有关部门出台了规范药品采购的规定，对问题的针对性并不明显。

有专家指出：大陆的公立医院和香港的公立医院，同规格、同厂家的药品，大陆药价一般是香港的10倍。比如我们的某种药，出厂价18元，到医院180元，加成15%到患者手上就是213元。香港公立医院价直接统一向药厂招标，出厂价15元，到医院也就是20元。大陆的耗材（导管、支架等）比台湾贵7-14倍，因为台湾统一向厂家采购。

这么高的差价到哪里去了？首先是药厂的成本增加了。我们有200-300万医护人员，医药代表也是300万。每年近百万大中专医学毕业生，1/3去了药厂和经营企业。价值链的其他差价，成为从药厂到医院各个环节的灰色收入。多年来药品这么大的问题，除前任药监局长郑筱萸被查办之外，没有认真管过。因为药价高了，药厂、医药公司、医院都有好处。一般患者和医保支付方，对药价没有切肤之痛；吃公费医疗的开了进口药，还可以拿去卖。

全面客观总结———医改的方向问题

本轮医改的目标是要惠及全民、回归公益性、非营利性

2009年医改遇到了哪些现实的阻力

专家们认为，2009年医改的方向完全正确，方案的架构也很合理。但为什么医改遇到这些困境？“冰冻三尺非一日之寒”，其背后的观念和机制问题是多年积累的，归结为如下：

 第一，改革的理念问题。30多年改革的基本路子是放权、让利、创收。“放”很简单，允许创收也符合一些人的趋利倾向。但本轮医改的目标是要惠及全民、回归公益性、非营利性。要扭转多年形成的“向钱看”的社会风气，扭转“创收机制”，确实不容易。

第二，医改涉及整体的医疗卫生制度。包括保险制度、服务制度、公共卫生、监督管理等，都需要联动整合，协同推进。医改是新一轮改革的先行者，率先提出了“建制度”的问题。这既需要我们各级各地主持医改的干部具备正确的理念，还要有突出的能力。但这一条件目前还没有完全具备。

第三，由于理解的偏差和多年的惯性，一些相关部门在政策执行中有明显的选择性。公立医院本应该改革创收趋利机制，但却一味将鼓励民营医院、或者公立医院的“混改”作为着力点。

分歧在“为什么人”的问题

2013年以后，关于医改的争论又热闹起来，在实际中又偏向市场化路子。争论的背后是理念的不同。专家一致表示，必须厘清对医改的基本原则的认识，不能把已经确定的改革框架置之不顾。

医药卫生是一个特殊领域，不能生硬的以一般经济学道理硬套。医疗卫生政策是一项重要的社会政策，不仅是简单的“看病治病”。它关系公平正义，因为医保是社保体系的一部分，好的医疗制度应该有改善收入再分配的功能，政府应该承担责任。

有专家指出：医改的核心是“为什么人”，这是根本的理念，是方向道路问题。建国初期，我们在非常穷困的时候就建起了公共医疗系统和保障系统，迅速提高了人均寿命，普遍改善了社会卫生健康状况，获得全世界的赞誉。毛泽东主席说“把医疗卫生的重点放到农村去”，那时我国80%多的人是农民。有了一切从人民利益出发的政治方向，医改问题就不复杂。

医疗体制改革，改好了得民心，改不好失民心。人的一生躲不过“养小、送老”两件大事，幼有所养、老有所终是基本民生问题。教育要求人生起点的公平，人的生命终点应该有体现公正的尊严。医疗和教育是越来越均等还是越来越不均等，是追求“高端、一流”还是追求老百姓的基本权益，这是根本的方向性问题，决定着民心的向背。

医院是赚钱的还是治病救人的？把医院当作企业办，是受了唯市场论的毒害。古今中外，对医生人格境界的要求总是高于一般人的标准。而我们现在的医院，给病人重复检查，动辄上万；重症病人家属自己搬不动，医护人员却袖手旁观，连西方的私立医院也没有这样的。一些医院到了设警务室的地步，难道还不想想根源是什么？老百姓议论：现在中央政策真好，要是把医院再整顿一下就最好了。