刘长明：纪念626指示，反思医疗市场化

　　毛泽东时代医疗界当然也是用毛泽东思想武装起来的，“全心全意为人民服务”是其根本宗旨，“救死扶伤，发扬革命的人道主义精神”是医务工作者的天职。那时候，医疗成就辉煌：灭鼠疫、除霍乱、亡天花、去疟疾、斗血吸虫、防性病、战结核病……迅速消灭或控制了解放前严重危害人民健康的流行病与传染病。毛主席还亲自号召“发展体育运动，增强人民体质”，人民的体质明显增强，从此彻底甩掉了“东亚病夫”的帽子。广大医务工作者忘我工作，学习白求恩“对工作的极端负责，对同志对人民的极端热忱”和“对技术精益求精”，同人民群众亲如一家，并且在行动上主动对疾病进攻，大搞“预防为主”，力争让老百姓少生病，把疾病消灭在萌芽状态之中，让老百姓确确实实地受惠。这样好的医疗制度，这样好的医疗局面，如果我们此后的30年不断地加以发展和完善，随着时代的前进至今日，那中国人民将拥有何等强的健康体质，将享有何等高的医疗服务。

　　改革开放以来，赤脚医生被视为“左”的产物、合作医疗被视为“左”的政策被无情放弃。但更深刻的原因是，联产承包责任制推行后，公社解体，这一制度因失去经费来源而无以为继，到1985年，合作医疗的覆盖率降至5%，名存实亡。随着人民公社的解体，赤脚医生也象“食尽的鸟各投林”，即使现在仍然坚守在医疗岗位上的，在市场经济大潮的裹挟下，也难免一切向钱看、追逐个人最高利益，为新三座大山的形成起到了推波助澜的作用。失去了集体经济的生存土壤，为第三世界国家景仰的赤脚医生和农村合作医疗制度也顷刻间土崩瓦解、分崩离析。具有5000年历史、赢得全世界尊重的中医，也遭到一些来路不明人的诽谤、诋毁。改革开放以来，国家卫生部门推行医疗市场化、产业化，基层医院迅速倒闭，以药养医盛行，中、西医药价飞涨，吃回扣、收红包的歪风又污染了“白衣天使”的心灵，导致1965年以前的农村、农民的医疗状况，又重新在神州大地死灰复燃，并波及包括城市人口在内的全国13亿人口。

　　毛泽东时代看病治病是百姓的权利，医生以为人民服务为天职，百姓几乎无偿看病治病，这令伪精英集团所不容，自然要改。医疗改革的本质是医疗私有化，先叫百姓用积累多年的血汗钱去看病治病，然后猛提高医药及治疗价格，叫广大百姓根本看不起病，一人有病全家倾家荡产。当初医疗机构为什么要改革呢?难道中华人民共和国的工人阶级就这样领导着自己和农民兄弟以及自己的国家让自己倒霉?是不是改革前医疗机构的问题就已经相当的严重，让老百姓看不起病，引起老百姓的异常不满，影响到社会的稳定。

　　早在我国改革开放正式实施的第一年，也就是1979年，医改就已经初露端倪。这一年，时任卫生部部长钱信忠大赶解放思想的时髦，大胆提出“要运用经济手段管理卫生事业”。不久，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，开展了对医院的“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)工作，并开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”的改革方案。1980年，国务院又批转了卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。1985年被称为中国医改元年，因为，就在这一年，国务院批转了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。由此，中国的全面医改正式启动。但是弊病马上就显现出来：一是政府对公共卫生的投入严重不足;二是农村医疗卫生防疫网加速破败;三是卫生医疗部门的行业作风开始变坏(90年代的医疗市场化改革宣称的医疗单位效率低下、人浮于事、在其位不谋其政等等需要改革的弊病，其实是从1979年开始的医疗改革所产生的，原先根本不存在这样的弊端)。由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗机构开始以利润最大化为目标、以经济效益为中心，卫生医疗部门的行业作风开始变坏，名医生走穴、药方里开出电饭煲等一系列医疗乱象随即出现。

　　医改在争议中继续前行，接下来便是大家熟悉的医疗市场化改革。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，医疗改革朝着市场化方向迈进。从此，什么点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。此次令人刻骨铭心的医改还是照着原来的“要运用经济手段管理卫生事业”的思路不变，但这次的确是攻坚战，露骨地就是逼着医院走向市场去敛财，逼迫救死扶伤的医疗机构变成“屠宰场”，医生变成冷血“屠夫”。这一时期医改的基本思路是模仿国企改革，因此其核心内容当然也不外是“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”，而改革的基本做法，则是“只给政策不给钱”。卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。2000年，卖公立医院的产权改革风行。2000年，在经济领域风头正劲的产权改革，开始延伸到医疗卫生领域。2000年2月，国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》公布，这份文件确定了实行医药分业等几项原则，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容，为完全市场化的医改开了绿灯。把公立医院卖掉，让其完全市场化，有悖基本的医疗管理正义，遇到了强大阻力。大城市大医院不方便动，小城市小医院就先动了。卖公立医院最早开始于1999年。这一年，辽宁海城拍卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院，浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院，山东的临沂、四川的通江、射洪也开始拍卖卫生院。但做得最彻底、引起最多关注和最大争议的，是江苏宿迁市。鸟瞰江苏，就会想起常州铁本案，以及宿迁医改。铁本案的波涛未平，草率收场尸骨未寒，把国有资产悉数卖光的宿迁医改英雄、曾经引发全国性争论的市委书记仇和，得到了改革开放者的赏识，这个海归从西方学了一大堆私有化的法宝，继续着叶利钦的行当，反而荣升到了江苏省副省长的高位，继而又执掌昆明市委。2000年，该市开始尝试以拍卖公立医院为主要内容的医院改制，后来这被称为完全市场化的医改。在此后的5年内，宿迁原来的135家公立医院(卫生院)，除保留两家外，其余133家均被拍卖。用当地政府的话说“医疗事业基本实现政府资本完全退出”(相关报道：《宿迁医改，五年激变》)。乱象必有乱臣。时任卫生部政策法规司司长的吴明江，在全国政协举办的一次医改研讨会上放言，在医疗体制改革中，国家要大踏步后退，政府只举办部分公立医院;另外一个是国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖，2004年7月公开披露：《医院体制改革指导意见》正在制定，有望在几个月内出台，这个意见的中心思想，是医院改革要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。此后，风向有变。2005年5月初，卫生部严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，决不主张民进国退。2005年国务院发展研究中心医改课题组称“我国医改基本不成功”，此后不久，卫生部长高强在形势报告会上所做的专题报告也称此前的医改问题多多，不能算成功，自此在社会上激起了关于医改争论的高潮。

　　在以经济效益为中心的旗帜下，聪明的商人从政府“只给政策不给钱”的默许中看到了巨大商机，医疗机构如雨后春笋，一个个破土而出了。从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入大幅下降的情况下仍然高速发展。据卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。这就直接导致两个结果：一方面是医疗机构的严重两极分化。由于优胜劣汰规律的作用，加上政府投入的倾斜，使大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪了。另一方面是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。相对医生来说，患者基本不具备选择能力，常常不得不花冤枉钱。来自卫生部的数字显示，近10年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7%，但医院均收入却增长了69.9%。2005年中国卫生界还创造了一项“中国之最”：一位老人在哈尔滨某医院住院66天，住院费用139.7万元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品作为抢救急用，合计耗资达550万元，但这并没能挽回老人的生命。

　　众所周知的“胡卫民事件”也许能够帮助我们管窥医改乱象的冰山一角。事件发生在湖南省娄底市中心医院，这个事件的另一主角杨志毅凭着施政纲领中提出“经济效益当先”，与此时医改方向“医疗市场化”的总方针不谋而合，2001年11月，杨在娄底市委组织部组织的招聘中胜出，就任娄底市中心医院院长。杨志毅式的改革可想而知，招招冲着钱去，大力提倡“开单提成，加大力度，鼓励病人住院”。医院和医生如何敛财呢?譬如，医生介绍一个病人住院，提成20元，所在科室得5元，个人得15元。以此刺激效益。并且还以医院文件的形式公开下行政命令，点名会诊费奖励35%，光子刀每次150元、支架置入每次300元、磁共振每单20元、住院证每单20元……细则还规定：临床科室的西药、成药下命令开单提成，个人2%，科室4%;中草药提成，个人5%，科室5%……后来光子刀每次开单提成由150元提高到500元。在这样荒唐的改革引导之下，医生也疯狂：能用国产药治好的病用进口药，能用普通药治好的病用新特药，能用一两种药治好的病用三四种药，不用仪器设备检查的也说要检查。全院病人住院费用连年上升，每个住院病人平均床日收费从2001年的265.89元，涨至2002年的318.35元，2004年又跃至398.57元，创造了令人咋舌的业绩：“医院收入从2002年的8021万;到2003年的9042万;2004年高达1个多亿。”[5]简直是火箭式上升!这样的腐败分子竟然还有领导公开说是“人才”，如此猖獗的违法违纪，竟然被视为“政绩”!直到今天这样的情况还在延续着，并且愈演愈烈，猖狂地挑战人民群众的心理承受底线。在杨志毅执政期间，娄底中心医院住院病人平均每天的花费是400元，而现在病人平均每天的花费高达600多元，医院的毛收入现在已经近2亿元了。

　　“我向阿波罗及诸神起誓：为患者利益着想，决不做任何有害之事……我一生将纯洁而高尚地从事医学事业”。每天清晨，湖南娄底中心医院医生胡卫民都要站在自家阳台上，大声朗诵这段古希腊医生希波克拉底的经典誓言。4年前，中国医改阵痛之时，胡卫民在中央电视台面对亿万观众，痛批娄底中心医院院长杨志毅公开推行开单提成、乱收费、虚高药价等腐败行为。胡因此一夜成名，并先后获得“感动中国十大人物”、“央视年度十大法制人物”、“凤凰卫视风范大国民人物”等。2008年7月21日，杨志毅涉嫌在医疗设备采购、工程发包过程中受贿450万元一案，在娄底市中院开庭审理。此时，人们都会以为，杨志毅倒台了，胡卫民就胜利了。但事情并非想象中的那么简单。2008年8月14日，胡卫民与院党委书记的谈话也许能帮我们揭开其中的奥妙——书记：“你留下来，情况只会越来越好。”胡：“在这里，我毫无希望。医院没有正气，我决定离开!”书记：“全国哪个医院没有开单提成、医疗回扣?”胡：“别人这么运作也许没问题，但是我要做的话，就是一个罪状，别人就可以无限上纲，我是胡卫民!”书记：“一个人的力量和全国医院作对，你不觉得自己的力量太渺小了?你改变不了!”[6]他的父亲过世，他所在科室的近百名同事，没有一个人前来吊唁。欣慰的是，有200多名患者闻讯赶来，一些患者抬着挽联、花圈，围着胡卫民所在的医院和娄底市政府绕场一周。胡为民说：“医疗黑幕，好像一层纸，捅进去却是铜墙铁壁!”他面对的是由伪精英集团主导的可怕社会力量。24年来，他坚持医疗揭黑的代价是：领导的打击、同事的排挤、妻离子散、高强度的工作和低收入的窘境。在给湖南省领导的信中，他大声诘问：“24年来，我坚持着医者的尊严与操守，但我的路为何越走越艰难?”[7]

　　医疗卫生市场化改革，改来改去，改得老百姓看不起病，改出个看病难，看病贵，老百姓有病能挨就挨，能扛就扛，实在扛不住就视死如归地走进那号称“人民医院”的屠宰场，再不就跳楼自我了结(如2008年3月28日，在娄底市中心医院11病室住院的颜建国，因为支付不起高额的医药费，最终选择跳楼自杀)。

　　“2000年人人健康”，是1977年世界卫生大会提出的全球目标。30年过去了，这个目标究竟实现得怎么样，其间有哪些经验教训值得中国规划未来医改时吸取。当世卫提出这个目标的时候，离开承诺要实现的时间还有23年。“HFA/　2000”　还不完全是根据发达福利国家的经验提出来的。有资料表明，世卫提出这个宏伟目标时，受到过一个发展中国家经验的启发。这个发展中国家就是中国，以及这个国家60、70年代成功的“赤脚医生”和农民合作医疗体制。以当时公开宣示的案例看，一个农民1年交1元钱，外加很少一点挂号费和药费，就可以在本村范围内得到最基本的医疗服务——这样的医疗服务网络覆盖了5亿农民。应该说，让世卫组织提出这个目标的理由是充分的。不过，“人人健康”更多的还是一个远景式口号。第30届世界卫生大会提出目标的正式表述是：“到2000年使世界所有的人民在社会和经济方面达到生活得有成效的那种健康水平。”这个提法也较空泛，所以第二年，世卫组织又发表《阿拉木图宣言》，提出通过推行“初级卫生保健(primaryhealthcare，简称PHC)”是实现“HFA/　2000”　战略目标的关键措施和基本途径。中国政府很快对上述全球目标作出了正式承诺。也许因为世卫参考了中国经验，所以时任中国卫生部长还特别提出：“我国应在实现2000年人人享有卫生保健的战略目标方面走在全世界前列。”80年代，“2000年人人享受卫生保健”数度写入中国政府报告和长期发展规划。1990年，卫生部等五部委联合颁布了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，给出了“初级卫生保健”的中国定义和指标：“初级卫生保健是指最基本的，人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。”并指出：“我国农村实现人人享有卫生保健的基本途径和基本策略是在全体农村居民中实施初级卫生保健。”1997年，中国《关于卫生改革与发展决定》还是坚持：“到2000年基本实现人人享有初级卫生保健。”当2000年终于来临的时候，中国实现了“人人享有卫生保健”吗?或者退而求其次，至少实现了覆盖所有人的“初级卫生保健”了吗?中国“王顾左右而言他”，没有回答。2002年，中国政府发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，又提出“到2010年使农民人人享有初级卫生保健”。很清楚，“2000年人人享有初级卫生保健”的承诺根本就没有兑现，否则不需要再提2010年。问题是，2010年也很快就要来到，届时能不能做到[8]?是不是又是一个“明日复明日”的美丽谎言?我们无从知道。列宁说，公开撒谎是道义上的灭亡，并且道义上的灭亡势必将撒谎者引向政治上的灭亡。德国诗人海涅说：“生命不可能从谎言中开出灿烂的鲜花。”满纸荒唐言中我们没有找到也不会找到和谐的影子。

　　由于存在明显缺陷，中国医疗卫生体制期待再一次变革。中国卫生部有关负责人在2007年两会期间透露，作为新的医疗卫生体制改革的重要内容之一，新医保政策方案有望近期出台。年底，众所瞩目的“医改报告”终于揭开面纱。卫生部部长陈竺强调，除了增加财政补助，也会适当提高医疗服务价格，以完善公立医院补偿机制。新的医疗改革将促进建立覆盖全民的基本医疗保障制度，贯穿始终的核心理念就是利润，而不再是救死扶伤。人民时评文章《从公众“看不懂”医改方案说开去》告诉我们，2008年10月15日医改方案征求意见稿公布后，央视《新闻1+1》当天即以《医改方案需配“说明书”》为题进行评说，中心议题就是说公众“看不懂”。文章说：看不懂，这大抵道出了公众的心声。洋洋万余言，许多人读得一头雾水，用主持人的话来说就是“有一些涩，有一些绕，有一些空，有一些专”。征求意见稿刚一公布，公众的第一反应就是看不懂，这未免让起草者有些尴尬，未免让人们有点哭笑不得，甚至有点荒唐。人们可能看过商家的促销规则，看过商家的返券办法，看过保险公司的条款，看过一些格式合同，其中有不少的条款就是让人“看不懂”的故弄玄虚。或者，你自以为看懂了，其实没有懂，因为“解释权”在人家手上，此中有多少陷阱，真是举不胜举。如果所有人一目了然，还有什么“运作空间”?假如是一篇学术论文，是一份科学实验报告，是一张医疗处方，普通人看不懂那很正常。可是医改方案，涉及千家万户，涉及男女老幼，无非是告诉大家生了病怎么办，怎么就医，怎么缴费，如此而已，用得着那么“专业”吗?所以，这不是文风问题，这根本就是忽悠百姓的文字骗局。多么沉重的医改方案!越改越呈现出乱象。

　　2009年1月21日　，国务院通过医改方案。方案明确提出：到2011年，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解;3年内医改将投入8500亿元;同时，也要适当提高个人缴费标准。至于如何使“就医费用负担明显减轻”、“‘看病难、看病贵’问题明显缓解”，在绕了“十八弯”之后“王顾左右而言他”，就再也没有下文。只有一点非常明确无误——“适当提高个人缴费标准”。难道现在的“个人缴费标准”还不够高吗?这个看不懂的新医改方案不过是换汤不换药的医疗商业化把戏，仍然明目张胆地为医院创收大开绿灯。