在以经济效益为中心的旗帜下，聪明的商人从政府“只给政策不给钱”的默许中看到了巨大商机，医疗机构如雨后春笋，一个个破土而出了。从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入大幅下降的情况下仍然高速发展。据卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。这就直接导致两个结果：一方面是医疗机构的严重两极分化。由于优胜劣汰规律的作用，加上政府投入的倾斜，使大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪了。另一方面是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。相对医生来说，患者基本不具备选择能力，常常不得不花冤枉钱。来自卫生部的数字显示，近10年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7%，但医院均收入却增长了69.9%。2005年中国卫生界还创造了一项“中国之最”：一位老人在哈尔滨某医院住院66天，住院费用139.7万元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品作为抢救急用，合计耗资达550万元，但这并没能挽回老人的生命。 众所周知的“胡卫民事件”也许能够帮助我们管窥医改乱象的冰山一角。事件发生在湖南省娄底市中心医院，这个事件的另一主角杨志毅凭着施政纲领中提出“经济效益当先”，与此时医改方向“医疗市场化”的总方针不谋而合，2001年11月，杨在娄底市委组织部组织的招聘中胜出，就任娄底市中心医院院长。杨志毅式的改革可想而知，招招冲着钱去，大力提倡“开单提成，加大力度，鼓励病人住院”。医院和医生如何敛财呢?譬如，医生介绍一个病人住院，提成20元，所在科室得5元，个人得15元。以此刺激效益。并且还以医院文件的形式公开下行政命令，点名会诊费奖励35%，光子刀每次150元、支架置入每次300元、磁共振每单20元、住院证每单20元……细则还规定：临床科室的西药、成药下命令开单提成，个人2%，科室4%;中草药提成，个人5%，科室5%……后来光子刀每次开单提成由150元提高到500元。在这样荒唐的改革引导之下，医生也疯狂：能用国产药治好的病用进口药，能用普通药治好的病用新特药，能用一两种药治好的病用三四种药，不用仪器设备检查的也说要检查。全院病人住院费用连年上升，每个住院病人平均床日收费从2001年的265.89元，涨至2002年的318.35元，2004年又跃至398.57元，创造了令人咋舌的业绩：“医院收入从2002年的8021万;到2003年的9042万;2004年高达1个多亿。”[5]简直是火箭式上升!这样的腐败分子竟然还有领导公开说是“人才”，如此猖獗的违法违纪，竟然被视为“政绩”!直到今天这样的情况还在延续着，并且愈演愈烈，猖狂地挑战人民群众的心理承受底线。在杨志毅执政期间，娄底中心医院住院病人平均每天的花费是400元，而现在病人平均每天的花费高达600多元，医院的毛收入现在已经近2亿元了。 “我向阿波罗及诸神起誓：为患者利益着想，决不做任何有害之事……我一生将纯洁而高尚地从事医学事业”。每天清晨，湖南娄底中心医院医生胡卫民都要站在自家阳台上，大声朗诵这段古希腊医生希波克拉底的经典誓言。4年前，中国医改阵痛之时，胡卫民在中央电视台面对亿万观众，痛批娄底中心医院院长杨志毅公开推行开单提成、乱收费、虚高药价等腐败行为。胡因此一夜成名，并先后获得“感动中国十大人物”、“央视年度十大法制人物”、“凤凰卫视风范大国民人物”等。2008年7月21日，杨志毅涉嫌在医疗设备采购、工程发包过程中受贿450万元一案，在娄底市中院开庭审理。此时，人们都会以为，杨志毅倒台了，胡卫民就胜利了。但事情并非想象中的那么简单。2008年8月14日，胡卫民与院党委书记的谈话也许能帮我们揭开其中的奥妙——书记：“你留下来，情况只会越来越好。”胡：“在这里，我毫无希望。医院没有正气，我决定离开!”书记：“全国哪个医院没有开单提成、医疗回扣?”胡：“别人这么运作也许没问题，但是我要做的话，就是一个罪状，别人就可以无限上纲，我是胡卫民!”书记：“一个人的力量和全国医院作对，你不觉得自己的力量太渺小了?你改变不了!”[6]他的父亲过世，他所在科室的近百名同事，没有一个人前来吊唁。欣慰的是，有200多名患者闻讯赶来，一些患者抬着挽联、花圈，围着胡卫民所在的医院和娄底市政府绕场一周。胡为民说：“医疗黑幕，好像一层纸，捅进去却是铜墙铁壁!”他面对的是由伪精英集团主导的可怕社会力量。24年来，他坚持医疗揭黑的代价是：领导的打击、同事的排挤、妻离子散、高强度的工作和低收入的窘境。在给湖南省领导的信中，他大声诘问：“24年来，我坚持着医者的尊严与操守，但我的路为何越走越艰难?”[7] 医疗卫生市场化改革，改来改去，改得老百姓看不起病，改出个看病难，看病贵，老百姓有病能挨就挨，能扛就扛，实在扛不住就视死如归地走进那号称“人民医院”的屠宰场，再不就跳楼自我了结(如2008年3月28日，在娄底市中心医院11病室住院的颜建国，因为支付不起高额的医药费，最终选择跳楼自杀)。 “2000年人人健康”，是1977年世界卫生大会提出的全球目标。30年过去了，这个目标究竟实现得怎么样，其间有哪些经验教训值得中国规划未来医改时吸取。当世卫提出这个目标的时候，离开承诺要实现的时间还有23年。“HFA/ 2000” 还不完全是根据发达福利国家的经验提出来的。有资料表明，世卫提出这个宏伟目标时，受到过一个发展中国家经验的启发。这个发展中国家就是中国，以及这个国家60、70年代成功的“赤脚医生”和农民合作医疗体制。以当时公开宣示的案例看，一个农民1年交1元钱，外加很少一点挂号费和药费，就可以在本村范围内得到最基本的医疗服务——这样的医疗服务网络覆盖了5亿农民。应该说，让世卫组织提出这个目标的理由是充分的。不过，“人人健康”更多的还是一个远景式口号。第30届世界卫生大会提出目标的正式表述是：“到2000年使世界所有的人民在社会和经济方面达到生活得有成效的那种健康水平。”这个提法也较空泛，所以第二年，世卫组织又发表《阿拉木图宣言》，提出通过推行“初级卫生保健(primaryhealthcare，简称PHC)”是实现“HFA/ 2000” 战略目标的关键措施和基本途径。中国政府很快对上述全球目标作出了正式承诺。也许因为世卫参考了中国经验，所以时任中国卫生部长还特别提出：“我国应在实现2000年人人享有卫生保健的战略目标方面走在全世界前列。”80年代，“2000年人人享受卫生保健”数度写入中国政府报告和长期发展规划。1990年，卫生部等五部委联合颁布了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，给出了“初级卫生保健”的中国定义和指标：“初级卫生保健是指最基本的，人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。”并指出：“我国农村实现人人享有卫生保健的基本途径和基本策略是在全体农村居民中实施初级卫生保健。”1997年，中国《关于卫生改革与发展决定》还是坚持：“到2000年基本实现人人享有初级卫生保健。”当2000年终于来临的时候，中国实现了“人人享有卫生保健”吗?或者退而求其次，至少实现了覆盖所有人的“初级卫生保健”了吗?中国“王顾左右而言他”，没有回答。2002年，中国政府发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，又提出“到2010年使农民人人享有初级卫生保健”。很清楚，“2000年人人享有初级卫生保健”的承诺根本就没有兑现，否则不需要再提2010年。问题是，2010年也很快就要来到，届时能不能做到[8]?是不是又是一个“明日复明日”的美丽谎言?我们无从知道。列宁说，公开撒谎是道义上的灭亡，并且道义上的灭亡势必将撒谎者引向政治上的灭亡。德国诗人海涅说：“生命不可能从谎言中开出灿烂的鲜花。”满纸荒唐言中我们没有找到也不会找到和谐的影子。 由于存在明显缺陷，中国医疗卫生体制期待再一次变革。中国卫生部有关负责人在2007年两会期间透露，作为新的医疗卫生体制改革的重要内容之一，新医保政策方案有望近期出台。年底，众所瞩目的“医改报告”终于揭开面纱。卫生部部长陈竺强调，除了增加财政补助，也会适当提高医疗服务价格，以完善公立医院补偿机制。新的医疗改革将促进建立覆盖全民的基本医疗保障制度，贯穿始终的核心理念就是利润，而不再是救死扶伤。人民时评文章《从公众“看不懂”医改方案说开去》告诉我们，2008年10月15日医改方案征求意见稿公布后，央视《新闻1+1》当天即以《医改方案需配“说明书”》为题进行评说，中心议题就是说公众“看不懂”。文章说：看不懂，这大抵道出了公众的心声。洋洋万余言，许多人读得一头雾水，用主持人的话来说就是“有一些涩，有一些绕，有一些空，有一些专”。征求意见稿刚一公布，公众的第一反应就是看不懂，这未免让起草者有些尴尬，未免让人们有点哭笑不得，甚至有点荒唐。人们可能看过商家的促销规则，看过商家的返券办法，看过保险公司的条款，看过一些格式合同，其中有不少的条款就是让人“看不懂”的故弄玄虚。或者，你自以为看懂了，其实没有懂，因为“解释权”在人家手上，此中有多少陷阱，真是举不胜举。如果所有人一目了然，还有什么“运作空间”?假如是一篇学术论文，是一份科学实验报告，是一张医疗处方，普通人看不懂那很正常。可是医改方案，涉及千家万户，涉及男女老幼，无非是告诉大家生了病怎么办，怎么就医，怎么缴费，如此而已，用得着那么“专业”吗?所以，这不是文风问题，这根本就是忽悠百姓的文字骗局。多么沉重的医改方案!越改越呈现出乱象。 2009年1月21日 ，国务院通过医改方案。方案明确提出：到2011年，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解;3年内医改将投入8500亿元;同时，也要适当提高个人缴费标准。至于如何使“就医费用负担明显减轻”、“‘看病难、看病贵’问题明显缓解”，在绕了“十八弯”之后“王顾左右而言他”，就再也没有下文。只有一点非常明确无误——“适当提高个人缴费标准”。难道现在的“个人缴费标准”还不够高吗?这个看不懂的新医改方案不过是换汤不换药的医疗商业化把戏，仍然明目张胆地为医院创收大开绿灯。 “新医改”方案确实是在“兼顾”多方利益的博弈，是一个各方利益妥协的结果，主流话语集团皆有利益表达，唯独人民群众利益缺位。“新医改”能否成功，取决于如下管理价值选择：人民为本还是以人为本;是回归管理正义还是醉心管理邪恶;是回归和谐管理还是在私有化改革路上越走越远;是重用又红又专的医务人员还是把医疗卫生系统交给贪污腐败分子;是回归共产主义奉献精神还是继续奉行庸俗功利主义、享乐主义和拜金主义;是依靠人民管理医疗卫生系统还是依靠伪精英集团进行所谓“新医改”。做何种选择是一个基本问题，也是一个根本的问题。广大人民群众翘首以待的就是这个目标，这也是真假改革的试金石。实际上，新医改成功与否的标准就在眼前，如果说是在博弈，那么最大最重的一方就是人民群众。所以，成功的标准只有一个：已经沦落为“弱势群体”的人民群众不再为生病、看病去发愁、为难!树立了人民为本的和谐管理理念，解决了平等问题，医改就成功了一半。 众所周知，医药卫生体制改革的终极目标是：落实联合国世界卫生组织提出的“让每一个人都能看得起病”及胡锦涛同志代表党发出的“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志”的号召。任何不顾、脱离民声、民意的改革都是注定要失败的。这次是“新医改”，一旦不成功，下次又叫什么呢?“新新医改”?花样已经够多了，难道民众被折腾得还不够吗?! 纵观30年的医改之路，我们可以看出医疗改革的手段是一脉相承的，那就是“给政策不给钱”。国家对医疗卫生的投入只占到医院支出7%，93%的支出需要医院自己去赚。在改革开放中，卫生医疗部门的行业作风开始变坏。由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗卫生机构内部则实行“多劳多得的按劳分配原则”，随着政府补贴越来越少，卫生事业的公益性渐渐淡化。遵循效率原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。各种乱象随之纷至沓来：医德医风被金钱腐蚀，一些医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药商间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”，虚假广告，胡乱诊断，医疗责任事故频发，医患关系紧张等等。 世界卫生组织向中国发出警告：在2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国位列第144位;同时，得出了一个令人极为震惊的结论——在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国居倒数第4(与之形成鲜明对比的是中国乃世界第4大经济体国)，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，是卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不公平，直接体现在医疗资源向大城市和高收入群体集中的势头越来越猛，而在绝大部分人财物都聚集到大城市和大医院的同时，曾经水平不高却也能够基本满足基础医疗服务的基层和农村医疗卫生网却在瓦解。实际上，医疗卫生保障要靠国家财政大量投入和严格的管理，以确保公立医疗机构公益性的公共品特征。世界上无论发达国家还是发展中国家，都把卫生列入国家财政支出的重要科目。发达国家的医疗卫生开支均占GDP10%以上，而一些发展中国家也占到相当可观的比例，印度是6.1%，赞比亚是5.8%，而中国只占2.7%。居民个人医疗卫生支出所占比例过大是“看病难”、“看病贵”的重要原因。中国在经济高速增长过程中，国家教育、医疗投入的人均指标居然落到了非洲后面，这大概是2000多年以来，中国老百姓的人文指标第一次落在非洲后面。鸟瞰神州大地，性病发病率急剧上升，几千万妇女靠出卖肉体生活;艾滋病累计已达100多万人;每年吸毒人员上千万;从80年代中期开始，中国9亿农民在改革的名义下被剥夺了已经享有的初级医疗社会保障。 两相对照，1979年以前的医疗制度与改革后的医疗制度哪个好、哪个对、哪个符合管理正义与人道主义的原则，也就不言而喻了。做这样的对比，无疑有利于我们走上和谐管理之道。 20世纪70年代以来，由美国主导的世界范围的新自由主义改革如火如荼，但都以不可避免的失败惨淡收场。看一看拉美新自由主义席卷后的无奈，看一看东南亚金融危机后的一地鸡毛，结论非常清楚：资产阶级自由派也好、保守派也好，他们主导的改革终究都逃脱不了国际垄断资本安排的宿命!两种改革开放的前途摆在了面前，我们必须作出选择。当前的问题不是要不要改革开放，而是我们要进行怎样的改革开放：是要一个在全球性的资本主义经济危机中成为危机转嫁对象的、永远也摆脱不了在资本主义全球化国际分工中饱受帝国主义盘剥地位的“改革开放”，还是要一个在百年不遇的全球性的资本主义经济危机中逐步强大起来、最终掌握主动权的、超越资产阶级局限的改革开放;是要一个人民贫穷、伪精英集团维持其奢华生活的“改革开放”，还是要一个能创造性地运用社会主义的集中优势与国际垄断集团博弈，同时凭借我们雄厚的政治资源和独立的国民经济体系纵横世界舞台的改革开放。 在以人为本取代人民为本的失衡管理之路上，一些本来完全能够解决的问题反而无解。像30年来陷入困局的“三改”——医改、房改、教改，为什么越改问题越多，越改越无解?其实原因很简单，就是我们背离了全心全意为人民服务的宗旨。钱信忠后来在回忆文章中说：“毛泽东主席对卫生工作非常关心，做过许多指示和批示，但是，我认为最重要的是他关心群众，关心和重视占全国人口近90%的农民的卫生医疗工作。”[9]诚哉斯言!就医改谈医改、就房改谈房改、就教改谈教改注定收效甚微，假使超越“三改”，从和谐管理之道切入，肯定会别有洞天。就是说，问题的关键不在于能不能解决这个问题，而是我们是否真想解决这个问题，是否有人民为本的为人民服务管理指归。中国目前大约拥有的200多万亿人民币财富，是中国人民建国以来60年艰苦奋斗创造出来的——并不只是改革开放以来创造的，应该由劳动人民共同享有，目前我们不过13亿人口，人均财富不下20万元，已经具备了全民共享发展成果、实现共同富裕的物质基础。 （责任编辑：新愚公） [1] 《中央关于卫生工作的指示》，《建国以来毛泽东文稿：第9册》，中央文献出版社1996年版，第80页。 [2] 龚云：《毛泽东建设社会主义新农村思想》，《学术通讯》2008，(2)。 [3] 龚云：《毛泽东建设社会主义新农村思想》，《学术通讯》2008，(2)。 [4] 董虹、王珏：《我国医疗卫生体制改革历程及动力机制》，中国论文网 2008-03-08 。 [5] 欧阳洪亮：《“为民医生”大胆揭开医院黑幕——屡遭恐吓报复愤而辞职 娄底市委书记出面挽留》，《潇湘晨报》。 [6] 陈安庆：《医疗黑幕，一层纸的后面是铜墙铁壁》，《瞭望东方周刊》 2008-09-04 ，(36)。 [7] 陈安庆：《医疗黑幕，一层纸的后面是铜墙铁壁》，《瞭望东方周刊》 2008-09-04 ，(36)。 [8] 周其仁：《人人享受卫生保健的限制条件——医改系列评论之四十》，中国宏观经济信息网 2008-01-11 。 [9] 钱信忠：《纪念毛泽东同志做好农村卫生工作》，民族魂网站 2006-08-29 。 作者单位 山东经济学院和谐发展研究中心主任、教授 |
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