武汉医保事件初步分析
红色社保观察
此次武汉市职工医保调整的指导文件为《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。从题目中可以明确,其适用对象为城镇企事业单位的职工,针对的医保支出方向则是不含住院、门诊慢性病、门诊特殊疾病的普通门诊医疗费用。例如,某企业职工因感染普通流感到当地三级医院就诊产生的医疗费用就属于普通门诊范畴。如果其因高血压或糖尿病等到同一医院就诊,则不属于普通门诊范畴。表1 武汉职工医保调整个人账户划入比例对比
身份 | 调整前 | 调整后 | ||
年龄段 | 划入比例 | 年龄段 | 划入比例 | |
在职 | 35岁(含)以下 | 3.1% | 不区分 | 2% |
35~45岁(含) | 3.4% | |||
45岁以上 | 3.7% | |||
退休 | 70岁(含)以下 | 4.8% | 不区分 | 定额83元 |
70岁以上 | 5.1% |
图1 武汉市医保局对此次调整的解读
根据图1,在调整后职工享受的医保待遇不仅没有减少,反而都有不同程度的增加。以退休人员周某的案例,调整前个人账户可支配资金为50000*0.048=2400元;调整后一方面个人账户存有12*83=996元,另一方面则通过统筹基金报销3990元,调整后增加额度为996+3990-2400=2586元,确实与官方所述符合。既然如此,为何此次调整会受到以退休职工为代表的群众的强烈反对呢?难道再一次如某些观点所言,群众都是“只重眼前,不看长远”的目光短浅之辈吗? 要尝试回答这些问题,就要考察调整的第二部分——统筹基金用于普通门诊支出的具体办法,如表2所示。表2 武汉职工医保统筹基金覆盖普通门诊支出细则
身份 | 起付标准 | 支付限额 | 医院等级 | 报销比例 | 个人比例 |
在职 | 700/年 | 3500/年 | 一级 | 80% | 20% |
二级 | 60% | 40% | |||
三级 | 50% | 50% | |||
退休 | 500/年 | 4000/年 | 一级 | 84% | 16% |
二级 | 68% | 32% | |||
三级 | 60% | 40% |
图2 70岁(含)以下职工调整前后普通门诊自费支出对比
图3 70岁以上职工调整前后普通门诊自费支出对比
由图2~3可知,对于一位70岁以下、年退休金为平均水平的退休职工,当他的年度普通门诊支出少于约1590元时,旧版医保方案仍然具有较大的优势,能够获得较多的结余;当年度普通门诊支出超过2000元时,不管在何种级别医院就诊,新版方案所需的个人支出都相对更少;支出金额介于两个数值之间时,视就诊医院不同新方案具有不同程度的优势。对于70岁以上的退休职工,由于旧版中个人账户划入比例更高,旧方案在门诊支出少于约1700元占优,新方案总体在支出大于2200元时占优。图4 70岁(含)以下职工年门诊支出限值
图5 70岁以上职工年门诊支出限值
图4~5横轴为职工年退休收入,纵轴为新旧方案所需职工自费支出相等时对应的年门诊支出,小于这个数额表示旧版方案占优,大于这个数额表示新版方案占优。可以看到自变量和因变量具有明显的线性正相关关系。对于一位年收入60000元的70岁以下退休职工,只有当年门诊支出超过2740元左右时新方案才具有报销费用上的优势,这还是建立在他只前往一级医院就诊的前提下。年收入不变、职工年龄增加到70岁以上时,至少需要每年门诊支出近3000元才能享受新方案带来的优惠。欢迎光临 红色中国网 (http://www.redchinacn.net/) | Powered by Discuz! X2 |