退休人员的划入比例由原先的根据本人上一年度月平均退休费的4.8%或5.1%,改为了按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定的定额83元的水平。由83/2.5%可知,武汉市2021年度基本养老金平均值为每人每月3320元。按照原先的分年龄段划入比例,一个月退休金3320元的退休人员,其职工医保个人账户分别能划入159.36元和169.32元。换句话说医保调整后退休金为平均水平的退休职工,他的医保个人账户所划入金额每月至少减少了76.36元。更何况这仅是平均收入下的减少量,如果退休金处于较高水平,则个人账户划入金额减少更多。相信这也是参与抗议人员以退休职工居多的一个原因。
那么个人账户减少的划入能由新增的统筹基金所完全覆盖吗?从官方解读所提供的三个案例来看,答案似乎是肯定的。
图1 武汉市医保局对此次调整的解读 根据图1,在调整后职工享受的医保待遇不仅没有减少,反而都有不同程度的增加。以退休人员周某的案例,调整前个人账户可支配资金为50000*0.048=2400元;调整后一方面个人账户存有12*83=996元,另一方面则通过统筹基金报销3990元,调整后增加额度为996+3990-2400=2586元,确实与官方所述符合。既然如此,为何此次调整会受到以退休职工为代表的群众的强烈反对呢?难道再一次如某些观点所言,群众都是“只重眼前,不看长远”的目光短浅之辈吗? 要尝试回答这些问题,就要考察调整的第二部分——统筹基金用于普通门诊支出的具体办法,如表2所示。
表2 武汉职工医保统筹基金覆盖普通门诊支出细则 身份 | 起付标准 | 支付限额 | 医院等级 | 报销比例 | 个人比例 | 在职 | 700/年 | 3500/年 | 一级 | 80% | 20% | 二级 | 60% | 40% | 三级 | 50% | 50% | 退休 | 500/年 | 4000/年 | 一级 | 84% | 16% | 二级 | 68% | 32% | 三级 | 60% | 40% |
根据表2,首先就能发现几个问题:一是统筹基金存在起付标准,只有门诊支出大于这个标准的部分才能被报销;二是存在支付限额,即报销额度是有上限的,超过这个额度的仍要由个人支付;三是能够报销的部分也不是100%报销,按照医院等级不同报销比例也不同。自然,个人需要支付的部分可使用个人医保账户中的资金,但与调整前相比,新的规则无疑要繁琐许多。
更为关键的问题是,调整前后群众受益度究竟有何变化?为了回答这个问题,不妨建立一个针对退休职工的数学模型。自变量是个人年度门诊支出,因变量是对应该支出的完全由个人自费的数额,也就是不能由医保个人账户或统筹基金覆盖的那部分。令x为产生的门诊费用,a为年度退休金,b为旧的缴费比例,则调整前的个人自费y为:
c为统筹基金报销比例,调整后的个人自费则为一个分段函数:
注意到y为负数表示个人账户存在结余。如果某退休人员年退休金为武汉市年平均水平39840元,则他在调整前后的普通门诊自费数额分别如图2和图3所示。
图2 70岁(含)以下职工调整前后普通门诊自费支出对比 图3 70岁以上职工调整前后普通门诊自费支出对比 由图2~3可知,对于一位70岁以下、年退休金为平均水平的退休职工,当他的年度普通门诊支出少于约1590元时,旧版医保方案仍然具有较大的优势,能够获得较多的结余;当年度普通门诊支出超过2000元时,不管在何种级别医院就诊,新版方案所需的个人支出都相对更少;支出金额介于两个数值之间时,视就诊医院不同新方案具有不同程度的优势。对于70岁以上的退休职工,由于旧版中个人账户划入比例更高,旧方案在门诊支出少于约1700元占优,新方案总体在支出大于2200元时占优。
从自费比例的角度看,新方案似乎具有更明显的优势。例如当退休职工前往含乡镇卫生院、社区卫生服务机构在内的一级医疗机构就诊时,自费比例相当低。可是这些一级医院往往存在药品种类不丰富、医护水平不够高等问题,可能出现职工还是必须前往二、三级医院就诊的情况,一定程度上抵消了报销比例的优势。
可见,新方案并不是无条件地使职工群众受益。当普通门诊支出少于一定水平时,仍然是旧方案占优。笼统地讲,新方案是利于大额普通门诊支出的。但也引出了新的问题:大额门诊支出在职工群众总的门诊支出中占比多少?如果占比相对较低,是否表明新的医保方案在照顾一部分大额普通门诊支出的同时,在总体上从群众那里拿走了更多?这点有待更多数据加以研判。
另一方面,上述分析只是针对年养老金收入等于2021年度基本养老金平均水平的情况。有必要讨论新旧方案对于不同养老金水平的退休职工的影响,如图4~5所示。
图4 70岁(含)以下职工年门诊支出限值
图5 70岁以上职工年门诊支出限值 图4~5横轴为职工年退休收入,纵轴为新旧方案所需职工自费支出相等时对应的年门诊支出,小于这个数额表示旧版方案占优,大于这个数额表示新版方案占优。可以看到自变量和因变量具有明显的线性正相关关系。对于一位年收入60000元的70岁以下退休职工,只有当年门诊支出超过2740元左右时新方案才具有报销费用上的优势,这还是建立在他只前往一级医院就诊的前提下。年收入不变、职工年龄增加到70岁以上时,至少需要每年门诊支出近3000元才能享受新方案带来的优惠。
在汇总官方文件和定量计算的基础上,笔者认为与旧方案相比,新方案并不能使退休职工无条件地受益,具体表现就是只有当退休职工年度门诊支出超过一定限额时才能得到新方案的优惠,这可能就是为何群众反应强烈的一个主要原因。而这些分析,也只是密切联系群众、掌握第一手材料,在此基础上给出马列毛主义者应对策略的第一步而已。
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